楊永良 李盛 崔玉寶

·短篇論著·

膽總管切開探查術(shù)后膽管一期縫合與T管引流治療結(jié)果對比分析

楊永良 李盛 崔玉寶

目的探討膽總管切開探查術(shù)后膽管一期縫合的安全性及臨床應用價值。方法50例膽總管結(jié)石患者按照膽管探查術(shù)后處理方法分成膽管一期縫合組(22例)和T管引流組(28例)，比較兩組治療結(jié)果。結(jié)果與T管引流組相比，一期縫合組在術(shù)后住院時間、術(shù)后近期并發(fā)癥方面具有顯著差異(P<0.05)，在術(shù)中失血量、手術(shù)時間、手術(shù)死亡率方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論膽總管探查術(shù)后膽管一期縫合不延長手術(shù)時間，不增加手術(shù)死亡率，可縮短術(shù)后住院時間，避免因放置T管引起的各種并發(fā)癥，是安全可行的。

膽總管切開探查術(shù)；一期縫合；T管引流

膽總管切開膽道探查是肝膽外科的常規(guī)手術(shù)，傳統(tǒng)的手術(shù)方式是放置T管引流，但T管引流所產(chǎn)生的并發(fā)癥常增加患者的痛苦；隨著膽道鏡及ERCP技術(shù)的發(fā)展，膽總管切開探查一期縫合術(shù)逐漸顯現(xiàn)出安全性和優(yōu)越性，我院從2009年1月至2012年7月連續(xù)收治膽總管結(jié)石患者50例，均行開腹手術(shù)，其中22例行膽管一期縫合，療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組膽總管結(jié)石患者共50例，按照膽總管切開探查術(shù)后膽管處理方式分為膽管一期縫合組(縫合組)和T管引流組(T管組)?？p合組22例，男性8例，女性14例，年齡16-82歲，平均(42.3±15.7)。T管組28例，男性10例，女性18例，年齡21～84歲，(43.5±13.3)歲?？p合組與T管組一般資料比較兩組年齡、性別、膽總管結(jié)石大小及數(shù)目、膽總管直徑差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2手術(shù)方法 一期縫合組：如膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石或者殘余膽囊，先切除膽囊；在膽總管上段偏外側(cè)緣縱行切開膽總管，取出膽管內(nèi)結(jié)石，用膽道鏡檢查確定肝內(nèi)外膽管無殘余結(jié)石，再用膽道鏡直視下觀察取石網(wǎng)籃能順利通過膽管下端過Oddis括約肌進入十二指腸，用5-0 可吸收縫線連續(xù)全層縫合膽總管切口， 針距及邊距分別為1.5 mm 及1.0 mm。檢查無膽漏，Winslow 孔放置硅膠引流管引流；T 管引流：全麻下常規(guī)進腹探查膽囊及肝外膽管結(jié)石的存在、部位及膽管擴張程度，在膽總管上段偏外側(cè)緣縱行切開膽總管，取出膽管內(nèi)結(jié)石，用取石網(wǎng)籃膽道鏡直視下探查證實膽管下端通暢，膽道鏡檢查確定肝內(nèi)外膽管無殘余結(jié)石，膽總管內(nèi)置入T 管，用5-0 可吸收縫線間斷全層縫合膽總管切口， 針距及邊距分別為1.5 mm 及1.0 mm，從T 管加壓注水通暢及縫針無滲水，檢查無膽漏，Winslow 孔放置硅膠引流管引流。

1.3統(tǒng)計學方法 計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗。

2 結(jié)果

縫合組膽漏發(fā)生率、住院時間比T管組減少。縫合組住院費用比T管引流組明顯降低。經(jīng)t檢驗及χ2檢驗，有顯著性差異。兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血量之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，膽總管切開探查術(shù)后膽管一期縫合不延長手術(shù)時間，不增加術(shù)中失血量及術(shù)后死亡率。

表1 兩組一般資料的比較

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后相關(guān)資料的比較例)

注：*P<0.05

3 討論

1889年英國的Thorton和美國的Abee首次報道開腹膽總管切開術(shù),當時切開膽管取石后,是采用一期縫合的方法,然而到1908年Kehr介紹了著名的T管引流方法,膽總管探查后關(guān)閉就一直采用T管引流的方法[1]，并沿用到現(xiàn)在。由于T管對膽總管較長時間的刺激，膽管壁常會出現(xiàn)增生、肥厚；膽總管周圍粘連、瘢痕，術(shù)后常發(fā)生一些膽道癥狀，如T管放置不當致膽道梗阻、T管滑脫、膽漏、并發(fā)膽管感染、撥管困難等，以致膽道術(shù)后綜合征的發(fā)生率增多[2]。禹正楊等[3]采用系統(tǒng)評價的觀點對6篇RCT文獻進行meta分析證實了一期縫合的安全性，并能避免放置T管的種種并發(fā)癥。

膽總管切開取石后膽管一期縫合并不增加因可能的膽道高壓引起的膽漏并發(fā)癥的發(fā)生，也不增加切開的膽總管因無T 管支撐而可能出現(xiàn)的膽管狹窄的發(fā)生[4]。本組資料中，膽總管一期縫合比放置T管引流膽漏減少，縫合組發(fā)生1例膽漏，考慮為一期縫合的初期，對縫合的要求和技巧掌握不熟練造成，經(jīng)胃腸減壓，降低十二指腸壓力，3 d后膽漏停止。而且膽總管一期縫合避免了膽汁膽鹽大量丟失所造成的水電解質(zhì)及內(nèi)環(huán)境紊亂，較T 管引流法更有利于術(shù)后的迅速恢復，而且縫合組病例縮短了住院時間、減少了住院費用、減輕了患者的生理及心理負擔。經(jīng)隨訪,一期縫合組未見結(jié)石殘留、復發(fā)及膽管狹窄。T管引流組術(shù)后6周造影發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石，經(jīng)膽道鏡取石成功拔管治愈。

結(jié)合本組22例經(jīng)驗，我們體會：①一期縫合的條件如下：a.術(shù)前B超或CT證實無肝內(nèi)膽管結(jié)石，術(shù)中膽道鏡檢查，膽管結(jié)石無殘留且下端無狹窄、腫瘤；b.膽總管直徑>8 mm；c.膽管內(nèi)壁炎癥較輕，無絮狀物附著，無出血；d.膽管結(jié)石取凈后，注水通過下端括約肌開合功能良好。①不宜行一期縫合的：a.肝內(nèi)膽管結(jié)石及膽總管殘余結(jié)石，b.膽總管狹窄需T管支撐者；c.化膿性膽管炎,膿性膽汁，沖洗后膽汁仍然不清亮；d.膽管壁充血水腫嚴重;e.膽管腫瘤。③縫合的技巧：a.無損傷帶針可吸收縫線膽管全層連續(xù)縫合，b.針距及邊距分別為1.5 mm 及1.0 mm，而且縫合的第一針從距切口兩端1 mm正常膽管處開始，以防切口兩端處形成膽汁漏。

目前針對膽總管結(jié)石的治療方法越來越多，如開腹膽管一期縫合術(shù)、腹腔鏡膽管一期縫合術(shù)、EST等；但每種術(shù)式都有其優(yōu)缺點，且各地區(qū)的醫(yī)療條件不一，本組樣本相對較少，醫(yī)師應根據(jù)患者的具體情況，對膽管一期縫合有正確的認識，不可片面夸大其優(yōu)越性而忽視T管引流的作用，無論哪種手術(shù)方式都應嚴格掌握適應證，以確保手術(shù)的安全性。切不可盲目追求。

[1] Csendes A. Burdiles P. Diaz JC. Present role of classic open choledochostomy in the suigical treatment of patients with common bile duct stones. World J Surg,1998,22:1167-1170.

[2] 蔡珍福，王堅，周玉坤，等. 膽總管切開纖維膽道鏡探查一期縫合695 例分析. 肝膽胰外科雜志，2004，16(2)：110-111.

[7] 禹正楊，何生，李靜，等.膽總管切開探查術(shù)后一期縫合膽管的評價.中國實用外科學雜志，2003，23(1)：41.

[8] 索運生，張明哲，肖宏，等. 腹腔鏡膽總管探查、一期縫合和T 管引流后膽道壓力變化的比較. 中國微創(chuàng)外科雜志，2006，6(1)：21-23.

ClinicalstudyoftheeffectofprimaryclosurecomparedwithT-tubedrainagefollowingcholedochotomyforbiliarylithiasis

YANGYong-liang,LISheng,CUIYu-bao.

TheFirstHospitalofTianjin,Tianjin300000,China

ObjectiveTo investigate the security and feasibility of primary closure of the common bile duct after choledochotomy for common bile duct calculi.Methods50 patients with the evidence of stones in the common bile duct underwent choledochotomy.Among them，22

primary closure of the common bile duct and 28 T-tube drainage.ResultsThe intraoperative blood lose，operation time and operative mortality are similar in two groups(P>0.05).After surgery，the average hospital stay， and cost of hospitalized are similar in two groups(P<0.05).ConclusionPrimary closure of the common bile duct after choledochotomy is safe and effective in selected patients with common bile duct calculi.

Choledochotomy Primary closure； T-tube drainage

300000 天津市第一醫(yī)院