吳 垚，許祥林，郭其鳳，鄭 捷

(遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院 心電圖科，貴州 遵義 563099)

·病例報告·

DDD起搏器心房感知不良誤診為心室感知不良1例

吳 垚，許祥林，郭其鳳，鄭 捷

(遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院 心電圖科，貴州 遵義 563099)

起搏器；心電圖；感知不良；安全起搏

隨著起搏器功能技術的不斷發(fā)展和在臨床上的廣泛應用，人工起搏心電圖分析已經成為心電圖醫(yī)生的重要工作[1]。起搏器心房感知不良是臨床上最常見的異常起搏心電圖，通常情況下很容易與心室感知不良相鑒別。本例起搏心電圖由于心房起搏信號融于QRS波群之中，致使心房感知不良誤診為心室感知不良，現報道如下。

1 病例介紹

患者，男，59歲，3年前因“Ⅲ。房室傳導阻滯”在外院植入永久性起搏器。起搏器型號RUBY3 DDD，心房與心室電極均為IMK49JB。因單位組織體檢來我院做常規(guī)心電圖檢查，心電圖示：竇性節(jié)律，部分見起搏信號，該起搏信號位于ST之上，距前一竇性P波時限為0.24 s，考慮該起搏信號是感知心房后觸發(fā)的室性起搏信號，A-V間期=0.24 s，提示間歇性心室感知功能不良(見圖1)。

注：部分QRS后均見起搏信號，考慮為心房感知后觸發(fā)的心室起搏信號，因其處在心室絕對不應期，故不能起搏心室，因此診斷為部分心室感知不良。 圖1 誤診為心室感知不良的常規(guī)心電圖

為進一步明確診斷，加長記錄心電圖(見圖2)。當RR間期<1.00 s時，心電圖無起搏信號顯示；當RR間期>1.00 s時，可見心房、心室起搏信號，其間有自身QRS波群出現，A-A間期=1.00 s，A-V間期=0.11 s，據此判斷起搏間期下限頻率設置為1.00 s。由于A-V間期過短，考慮心房未感知，該心室起搏為安全起搏。R5前的心房起搏信號距其前R4的間期(V-A間期)為1.00 s，而距P4的間期為1.12 s，據此推斷該起搏器的計時方式為心房計時[2]，P4未感知。由于心房感知不良，而心室感知良好，所以只有在RR間期>起搏下限間期(1.00 s)時起搏器才開始工作發(fā)出心房起搏信號，隨后感知自身心室激動后啟動安全起搏。當RR間期<起搏下限間期時，感知自身心室激動后抑制心房心室起搏信號發(fā)放。

注：R4、R5前后可見2個起搏信號，心房起搏信號位于自身P波之后，其A-V間期=0.10s，表明此時的心室起搏為安全起搏，提示該起搏器為心房感知不良而非心室感知不良。 圖2 顯示雙腔起搏信號的常規(guī)心電圖

根據圖2可以判斷心房感知不良，而心室感知良好，但仍然不能除外間歇性心室感知不良造成圖1的心電圖表現。為進一步做鑒別診斷，囑患者做深吸氣(見圖3)。于吸氣末(心率≤60次/min)時見一系列脈沖信號，該圖第一個清晰可見的起搏信號(S1)落于QRS波群終末部，僅此無法判斷該起搏信號為心房起搏信號或心室起搏信號。R10前后可見心房、心室搏信號，該心房起搏信號距S1的間期為0.89s，心室起搏信號距S1的間期為1.00 s，據此推斷S1為心室起搏信號，并于其前的QRS波群內隱藏有一心房起搏信號(箭頭所示的位置)，S1是心房感知不良而引發(fā)的心室安全起搏。同理，圖1的起搏信號亦為心室起搏信號，而心房起搏信號亦隱匿于QRS波群中。

由于該患者體檢后前往安裝起搏器的醫(yī)院就診，其后續(xù)診治情況不詳。

注：開始吸氣時心率較快，起搏器感知心室后抑制起搏信號發(fā)放；吸氣末心率減慢，由于心房感知不良，致使起搏器發(fā)放心房起搏信號，隨后感知心室則啟動安全起搏。 圖3 呼吸運動后的常規(guī)心電圖

2 討論

對于接受起搏治療的患者，起搏系統故障可能會危及其生命安全。及時、準確地識別并排除起搏器故障，可以保證患者的生活質量和生命安全[3]。但目前心電圖醫(yī)生在分析起搏器心電圖時常常遇到諸多困難，如對起搏器類型、起搏參數設置以及起搏器的一些特殊功能等均不知情，致使起搏心電圖的分析有時變得極為困難，也為起搏心電圖的誤診帶來極大隱患。

本例患者安裝的起搏器心房電極和心室電極采用的是雙極電極，由于其陰極與陽極間的距離短，天線范圍也小，因此其起搏信號小，有時不易辨認[4]，加之心房起搏電壓低，尤其在與QRS重疊時更加不易分辨。因此在圖1上由于不能辨認出心房起搏信號，而將其誤診為心室感知不良。通過圖2的分析使本例心電圖診斷變得清晰起來。在圖2上可以清晰分辨心房、心室起搏信號，通過測量V-A間期、A-V間期、A-A間期可以得到以下結論：該起搏器的計時方式為心房計時，起搏間期為1.00 s，心房感知不良，安全起搏。

本例起搏心電圖容易造成誤診的主要原因是心房起搏信號有時未在心電圖上顯現，但若能夠了解該起搏器的類型、A-V間期設置、起搏計時方式，則不難做出準確診斷。但由于心電圖醫(yī)生在分析起搏心電圖時并不掌握上述信息，這就要求心電圖醫(yī)生必須熟練掌握起搏器的工作原理，同時在分析上要更加細致認真。

值得一提的是在本例起搏心電圖的分析上應用調整呼吸作為鑒別起搏器功能的一種簡便方法有一定的使用價值。隨著呼吸的變化心臟自主神經張力發(fā)生相應改變，當吸氣末迷走神經張力增高，心率減慢到起搏器的下限頻率時，起搏器開始工作，從而使起搏器的功能是否正常得以顯現。此外呼吸還可以改變心臟房室的充盈狀態(tài)，使處于亞脫位狀態(tài)的起搏電極出現異常表現。

[1] 何義明,楊潔.起搏器特殊功能與心律失常的臨床應用分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2012, 20(4):698-699.

[2]王立群,郭繼鴻.起搏器計時規(guī)則與起搏心電圖分析[J].心電學雜志，2008,27(1):112-115.

[3]黃佐貴,杜國偉,殷波,等.植入永久性心臟起搏器心律正常與異常診斷的研究[J].中國實用醫(yī)藥，2010,32(5):3-5.

[4]耿仁文,朱中林.人工起搏心電圖[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2000：216-224.

[收稿2013-04-12;修回2013-05-12]

(編輯：王福軍)

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1000-2715(2013)03-0267-02