孫士玲，張紅瑞

(1.河南中醫(yī)學(xué)院一附院，鄭州 450000;2.河南中醫(yī)學(xué)院，鄭州 450046)

近年來，國內(nèi)乳腺癌的發(fā)病率仍呈上升趨勢。隨著對乳腺癌患者內(nèi)分泌治療與研究進一步深入，三苯氧胺仍是絕經(jīng)前雌激素受體(estrogen receptor ER)、孕激素受體(progestin receptor PR)陽性患者服用最廣泛的內(nèi)分泌治療藥物。但在三苯氧胺長期的治療中，患者常常出現(xiàn)潮熱出汗、煩躁、心悸、失眠、惡心、嘔吐及時感視物模糊、乏力、骨關(guān)節(jié)疼痛等不適癥狀，嚴(yán)重者不僅給患者帶來極大痛苦，甚至不得不放棄內(nèi)分泌治療。筆者2008年8月至2011年8月在臨床上采用中藥逍遙散加味緩解三苯氧胺的副作用，均取得較為滿意的療效，現(xiàn)將本組觀察的61例患者資料總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

表1、表2顯示，本組所觀察的61例患者均為2008年8月至2011年8月在我院門診或病房就診的應(yīng)用內(nèi)分泌治療無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的女性乳腺癌患者。均經(jīng)病理診斷證明，雌激素受體(ER)和/或孕激素受體(PR)(+～ +++);年齡22～54歲，平均37歲。入組患者均接受三苯氧胺內(nèi)分泌治療，時間最短5個月，最長30個月。診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)乳腺癌內(nèi)分泌綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)而擬定［1］。目前，未行放化療、皮質(zhì)類固醇或激素類藥物治療，既往無嚴(yán)重婦科、心血管、眼底病及精神病史其他器質(zhì)性疾病，血常規(guī)、肝腎功能基本正常。根據(jù)隨機數(shù)字表法將61例病例分為對照組和治療組，2組患者年齡、身高、體質(zhì)量、病程、三苯氧胺服用時間及臨床各癥狀例數(shù)分布情況均經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

表1 2組一般資料比較(珔x±s)

表2 治療前2組臨床各癥狀積分比較(珔x±s)

1.2 治療方法

對照組:口服三苯氧胺片(由江蘇揚子江藥業(yè)有限公司提供，每片10mg)每次10mg，每日2次，溫水送服，2個月后評價療效。治療組:口服三苯氧胺片的同時口服中藥湯劑逍遙散加味:柴胡15g，當(dāng)歸15g，白芍 15g，白術(shù) 15g，茯苓 15g，生姜 15g，薄荷6g，炙甘草 6g，熟地 24g，女貞子 12g，墨旱蓮 12g，澤瀉9g。若潮熱出汗者加麥冬、煅牡蠣、浮小麥;失眠、煩躁者加酸棗仁、柏子仁、遠(yuǎn)志、鉤藤;惡心、嘔吐者加紫蘇梗、刀豆、柿蒂;骨關(guān)節(jié)痛者加絡(luò)石藤、尋骨風(fēng)、補骨脂;頭痛者加川芎、藁本、羌活;乏力者加炙黃芪、當(dāng)歸、太子參。水煎服每日1劑，早晚服用，每次200ml。連服1個月為1個周期，連用2周期后評價療效。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 檢測卵泡期雌激素(E2)水平治療前后變化 雌激素測定用放射免疫分析法(RIA)。

1.3.2 觀察各臨床癥狀的改善情況

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

用標(biāo)準(zhǔn)Kupperman改良評分法評估癥狀的嚴(yán)重程度［2］。由患者自己評估，入組前1次，入組后每月1次，服藥期間2次計分的平均值作為治療后值。癥狀評分為潮熱出汗4分，失眠、煩躁各2分，骨關(guān)節(jié)痛、頭痛、心悸、抑郁、陰道干燥、乏力各1分。各癥狀的評分按程度分別乘以0、1、2、3后計算總分。Kupperman評分(以中位數(shù)表示)總療效判斷標(biāo)準(zhǔn):①完全緩解:總評分下降≥80%;②顯效:總評分下降≥50%;③有效:總評分下降≥20%;④無效:總評分下降＜20%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(珋x±s)表示，比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較(見表3)

表3 2組療效比較

2.2 2組癥狀積分改善情況(見表4)

表4 2組癥狀積分改善情況(珔x±s)

2.3 2組卵泡期雌激素(E2)水平治療前后變化

表5 2組卵泡期雌激素(E2)水平治療前后變化(pmol/L，珔x±s)

表5顯示，2組治療前后雌激素水平變化均不明顯，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.4 毒副反應(yīng)

2組患者用藥前后血常規(guī)、肝腎功能及心電圖等均無明顯改變，且未觀察到明顯的藥物毒副作用。

3 討論

三苯氧胺是乳腺癌術(shù)后內(nèi)分泌治療的主要藥物之一，用于轉(zhuǎn)移性乳腺癌的解救治療及術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的輔助治療。本品為化學(xué)合成的非甾體雌激素拮抗劑，其抗腫瘤的機制可能是與雌二醇競爭胞內(nèi)雌激素受體，與受體形成穩(wěn)定的復(fù)合物并轉(zhuǎn)運于核內(nèi)，使胞內(nèi)雌激素受體被耗竭，阻斷雌二醇體內(nèi)吸收，從而抑制雌激素依賴性的乳腺癌生長［3］。在臨床觀察過程中，發(fā)現(xiàn)可引起一系列的不良反應(yīng)，這些不良反應(yīng)類似于更年期綜合征，其主要表現(xiàn)為面部潮紅、潮熱出汗、體質(zhì)量增加、月經(jīng)紊亂、性功能減退、惡心嘔吐、骨關(guān)節(jié)疼痛、頭痛、記憶減退、乏力、外陰瘙癢，有時可發(fā)生視力模糊、視網(wǎng)膜病變，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。部分患者甚至因此考慮停用三苯氧胺治療，對于這些副作用目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多以對癥及心理治療為主。

筆者通過多年的臨床觀察與實踐，并查閱國內(nèi)外近年有關(guān)乳腺癌的醫(yī)學(xué)文獻資料［4，5］認(rèn)為，乳腺癌的發(fā)生多以腎虛為主，肝郁為標(biāo)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，乳腺癌發(fā)病機理是情志不遂、肝郁氣滯所致。體內(nèi)氣血紊亂，臟腑功能失調(diào)而致沖任失調(diào)，肝腎不足;肝氣不疏，邪毒內(nèi)生郁結(jié)于乳中而發(fā)為本病。治療以疏肝理氣、滋補肝腎、調(diào)補沖任為法。而內(nèi)分泌治療后的不良反應(yīng)主要病因為肝失疏泄而致脾腎虧虛。逍遙散為《太平惠民和劑局方》卷九治婦人諸疾方。方論張秉成曰:“夫肝屬木，乃生氣所寓，為藏血之地，其性剛介，而喜條達，必須水以涵之，土以培之，然后得遂其生長之意。若七情內(nèi)傷，或六淫外束，犯之則木郁而病變多矣。此方以當(dāng)歸、白芍之養(yǎng)血，以涵其肝;苓、術(shù)、甘草之補士，以培其本;柴胡、薄荷、煨生姜懼系辛散氣升之物，以順肝之性而使之不郁，如是則六淫七情之邪皆治而前證豈有不愈者哉?！狈街屑佑檬斓攸S，其味甘、微溫，歸肝、腎經(jīng)，可補血養(yǎng)陰、填精益髓;澤瀉利濕而泄腎濁，并能減熟地黃之滋膩;女貞子、墨旱蓮聯(lián)用可補益肝腎、暖腰膝、壯筋骨、明肝目。全方辛甘酸苦合用、收散清補并進，可使肝郁得散、腎虛得補、心神得寧，有疏肝解郁、補腎養(yǎng)血之功，使陰得陽助而泉源不竭，陽得陰助而生化無窮，終使患者的氣血陰陽達到新的平衡狀態(tài)，則諸癥自除。

逍遙散加味治療乳腺癌內(nèi)分泌所引起的不良反應(yīng)，符合中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)理論，藥對病機收到較好的臨床療效。觀察結(jié)果顯示，治療組Kupperman癥狀積分治療前后差值與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，治療組療效明顯優(yōu)于對照組。臨床觀察還發(fā)現(xiàn)，加用逍遙散加味治療對乳腺癌患者雌激素水平無明顯影響，不影響三苯氧胺的療效。說明逍遙散加味對改善患者內(nèi)分泌綜合征證候群的療效是肯定的，無明顯毒副反應(yīng)，充分發(fā)揮了逍遙散疏肝解郁之功效，緩解內(nèi)分泌治療后諸多不良反應(yīng)。體現(xiàn)了中醫(yī)藥從整體出發(fā)，與西醫(yī)的治療方法相結(jié)合，通過辨證論治的個體化治療方案起到治“本”作用，確有其獨特的優(yōu)勢，中醫(yī)藥對放化療的減毒增效作用已經(jīng)在臨床上達成共識。今后在臨床上應(yīng)加大樣本量的觀察，有針對性地對雌激素等指標(biāo)進行測定及療效評定。

［1］ 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)(下冊)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:2537.

［2］ 金宏義.重點人群保?。跰］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:168.

［3］ 陳進宏.乳腺癌的輔助內(nèi)分泌治療［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2009，9(4):46-47.

［4］ 孫紅，薛冬，高非，等.中藥舒肝涼血方改善乳腺癌患者潮熱的臨床研究［J］.2009，29(1):30-32.

［5］ 李屏，王笑民，郁仁存，等.乳腺癌郁證的研究［J］.北京中醫(yī)，1995，14(4):102.