呂貴平

對有水腫、大量蛋白尿和（或）血尿、高血壓、腎功能受損者，應(yīng)強(qiáng)調(diào)適當(dāng)?shù)男菹?。對有水腫、高血壓及腎功能差者，注意限制食鹽入量，液體入量亦不宜過多。腎功能不良的慢性腎炎患者，蛋白質(zhì)入量不宜過高。

一、辨證治療

1、水腫期：此期病因病機(jī)有虛實兩方面，實為風(fēng)邪外侵，水濕內(nèi)停，氣滯血瘀，虛則主在脾腎，可表現(xiàn)為氣陰兩虛，脾腎陽虛等。

（1）脾虛濕困

本型多見于慢性腎炎患者病程較長者，由于水濕內(nèi)停，濕邪困脾，脾氣被遏，則氣傷而運(yùn)化呆滯，由此導(dǎo)致水腫日久不消。

證候：面色萎黃或蒼白，腹大脛腫，脘悶腹脹，甚或上泛清水，納少，少氣懶言，神疲乏力，體胖，苔白，脈儒緩。體檢雙下肢指凹性浮腫，甚者伴有腹水。尿檢有大量蛋白尿。血漿白蛋白降低。

治法：健脾利水。

方藥：防己黃芪湯合春澤湯加減。漢防己、生黃芪、白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉、黨參、桂枝、生姜、大棗。方中以黃芪益氣固表，防己利水濕；白術(shù)、甘草培土勝濕，生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)。通過臨床觀察，慢性腎炎普通型和腎病綜合征屬脾虛之證者較為多見，因而應(yīng)用本方的機(jī)會也較多，據(jù)我們臨床觀察，藥后患者不僅癥狀改善，部分患者還可見尿蛋白逐漸減少。我們應(yīng)用本方時，黃芪量一般小于30g，不宜大量。個別病例由于黃芪量大，反見尿量減少，水腫加重。對于腎炎水腫患者，由于肺脾氣虛，表氣不固常自汗出而易感風(fēng)寒者，我們常以本方合玉屏風(fēng)散，即本方加防風(fēng)。為加強(qiáng)防己黃芪湯的利水消腫作用，我們常于本方加車前子、懷牛膝。春澤湯是在五苓散化氣利水的基礎(chǔ)上，再加人參以增益氣之力，本方氣味平淡，無壅中之弊，藥后常使尿量增加，而水腫消退。

（2）脾腎陽虛

本型多見于慢性腎炎病程日久水腫不退的患者。由于脾陽不足，不能制水，腎陽虛衰，不能主水，以致水濕泛濫，泛溢肌膚，甚至全身漫腫。

證候：全身高度浮腫，甚至胸腹水并見，面色光（白光）白，皮膚發(fā)亮，按之之凹陷恢復(fù)較慢，伴畏寒肢冷，腰酸腿痛，倦怠肢軟，腹脹納差，大便搪薄，舌體胖大而潤，苔白滑或膩，脈沉遲無力。

治法：溫腎健脾，通陽利水。

方藥：偏脾陽虛者，用實脾飲。制附片、干姜、茯苓、白術(shù)、大腹皮、川樸，廣大香、大瓜、甘草、白寇仁。偏腎陽虛者，用真武湯合五皮飲。制附片、干姜、茯苓、白術(shù)、白芍、桑白皮、陳皮、大腹皮、牛膝、車前子。實脾飲與武湯同為溫陽利水之劑，二方相較，實脾飲重在溫運(yùn)脾陽，真武湯主要溫補(bǔ)腎陽而利水，臨床運(yùn)用時當(dāng)細(xì)為分辨，但需注意的是，臨床脾腎陽虛往往并存，再者，脾陽虛，腎陽虛，兩者相互影響。臨床治脾不宜忘腎，溫先天以暖后天，治腎不宜忘脾，溫后天以暖先夭。故兩方臨床上需結(jié)合化裁，以治脾腎陽虛水腫癥。兩方皆為辛溫助陽散寒利水之劑，水腫消其大半，則應(yīng)易真武湯為濟(jì)生腎氣丸法，以陰陽雙補(bǔ)，陰中求陽，化氣行水，勿致辛溫劫傷真元。

（3）氣滯水停

蓋因水停三焦日久，阻塞氣機(jī)，或因肝郁氣滯，肝失疏泄，皆使氣機(jī)不暢，水道不通，終致氣滯水停而成水腫。

證候：除水腫外，必有脹滿較著如膺脹膨大，胸腹?jié)M悶，呼吸急促，四肢腫脹緊迫光亮，小便不利，或有脅痛，舌質(zhì)暗苔白，脈沉弦。

治法：行氣利水。

方藥：導(dǎo)水茯苓湯加減。茯苓、澤瀉、麥冬、白術(shù)、桑白皮、紫蘇葉、檳榔、木瓜、大腹皮、陳皮、砂仁、木香、燈芯草。本方是行氣利水的代表方劑，主要用于腎炎水腫證屬氣滯壅塞不通，水道因之不利。宗”氣行則水行”之旨，本方行氣與利水并進(jìn)，行氣之中又重在宣降肺氣及疏理脾氣，俾肺得清肅，脾能健運(yùn)，則水濕自去。方中桑白皮清肅肺氣，大腹皮、檳榔寬中導(dǎo)滯；陳皮、砂仁、木香、紫蘇葉，斡旋中焦氣機(jī)；茯苓、澤瀉，燈草淡滲利水；白術(shù)、木瓜燥濕醒脾；麥冬清熱養(yǎng)陰，以防利水傷陰。通過臨床觀察，氣滯水腫者運(yùn)用本方后常使尿量驟增，水腫迅速退。

2、水腫消退期（或從無水腫者）

本期（或無水腫型慢性腎小球腎炎）病機(jī)以正氣虧虛為主要矛盾，根據(jù)正虛不同，臨床常見以下證型。

（1）脾腎氣虛

慢性腎炎發(fā)展至水腫消退階段，脾腎必受所找，即使無有水腫者，由于慢性腎炎遷延日久，亦必有脾腎虧虛。

證候：面色蒼白或淡黃無華，氣短倦怠，食少納差，食入腹脹，大便搪薄，腰膝酸軟，小便頻數(shù)清長，夜尿頻多，舌淡胖苔薄，脈沉弱。

治法：益氣健脾、固腎攝精。

方藥：補(bǔ)中益氣湯加減。黃芪、人參、白術(shù)、當(dāng)歸、陳皮、柴胡、升麻、甘草、菟絲子、山英、懷牛膝、桑螵蛸。補(bǔ)中益氣湯是調(diào)補(bǔ)脾腎、益氣升陽、甘溫除熱的代表方劑。對于慢性腎炎證屬脾氣虛者，常選用本方。本方益脾氣而無補(bǔ)腎之功，故加菟絲子，懷牛膝滋補(bǔ)腎精；山萸肉、桑螵蛸溫腎固攝澀精。腎氣虛明顯者，加用水陸二仙丹、藥用金櫻子、芡實等以補(bǔ)腎固精。氣虛夾瘀者，加桂枝茯苓丸，益氣補(bǔ)腎、活血化瘀。

（2）脾腎陽虛

慢性腎炎水腫消退階段，并不意味著脾腎陽虛病理機(jī)理的撤除。腎陽不足，命門火衰，則不能生上；脾陽虛衰，久必及腎，終成脾陽腎陽兩虛。

證候：面色（白光）白，腰膝酸痛，畏寒肢冷，倦怠無力，納差腹脹，便溏，夜尿頻多，舌體胖潤，邊有齒痕，脈沉細(xì)或沉遲無加水腫時消時現(xiàn)。

治法：溫補(bǔ)脾腎。

方藥：濟(jì)生腎氣湯（《濟(jì)生方》）。生地、丹皮、茯苓、澤瀉、山藥、山萸肉、制附片、肉桂、牛膝、車前子。濟(jì)生腎氣湯是溫補(bǔ)脾腎的常用方劑。該方具有溫補(bǔ)脾腎化氣行水之功。用于慢性腎炎證屬脾腎陽虛者，每能取得較好療效。方中以腎氣丸補(bǔ)益腎陽，加牛膝、車前子利水滲濕：方中附子不僅溫腎陽，而且可助脾陽?，F(xiàn)代藥理研究證實：本方具有擴(kuò)張外周血管、降低血壓、抗炎、利水等功效。若脾陽虛明顯者，去肉桂加桂枝、黨參、生姜以辛甘溫脾助腎。

（3）肝腎陰虛

本證多因溫補(bǔ)脾腎太過，或用激素較長，日久傷陰所致。

證候：面紅煩燥，口干咽燥，渴喜冷飲，腰膝酸軟，手足心熱，目睛干澀，或視物模糊，尿色黃，大便干結(jié)，舌紅少津，脈象細(xì)數(shù)。

治法：滋養(yǎng)肝腎。

方藥：六味地黃湯。生地、山藥、山萸肉、丹皮、茯苓、澤瀉。六味地黃湯是滋補(bǔ)肝腎的基礎(chǔ)方劑，也是當(dāng)代治療腎炎證屬腎陰虧虛公認(rèn)的常用方。方中重用地黃滋養(yǎng)腎陰是為主藥，輔以山萸肉、山藥兼顧肝、脾之陰，以澤瀉、茯苓、丹皮為佐，滲濕瀉火，正如《醫(yī)方論》所說：“有熟地之膩補(bǔ)腎水，即有澤瀉之宣泄腎濁以濟(jì)之；有萸肉之溫澀肝經(jīng)，即有丹皮之清瀉肝火以佐之；有山藥之收攝脾經(jīng)，即有茯苓之淡滲脾濕以和之。藥有六味，而有開有合，三陰并治，間補(bǔ)方之正鵲也?！笨梢姳痉降慕M成特點是以補(bǔ)為主，補(bǔ)中有瀉，寓瀉于補(bǔ)，通補(bǔ)開合，相輔相成。

水腫消退期常見以上證型，在補(bǔ)的過程中，還要注意活血化瘀藥的應(yīng)用，因為“血瘀”貫穿慢性腎小球腎炎整個病變過程的始終。常用針對性活血藥有丹參、赤芍、益母草、澤蘭等，目前研究這些藥物皆有擴(kuò)張腎血管、抑制腎小球基底膜免疫復(fù)合物沉積、改善本病的凝血機(jī)制障礙等作用。