李根林 張華 徐玉葉

血脂異常的調(diào)脂策略

李根林 張華 徐玉葉

血脂異常；調(diào)脂策略

1 血脂異常的病因

1.1原發(fā)性血脂異常 大多病因不明，呈散發(fā)性，被認(rèn)為是由多個(gè)基因與環(huán)境因素綜合作用的結(jié)果。血脂異常常與肥胖癥、高血壓、冠心病、糖耐量異?；蛱悄虿⊥瑫r(shí)發(fā)生。有關(guān)的環(huán)境因素包括不良的飲食習(xí)慣、體力活動(dòng)不足、肥胖、吸煙、酗酒等。隨年齡增加，發(fā)病率亦呈增加的趨勢(shì)。

1.2繼發(fā)性血脂異常 一是全身系統(tǒng)性疾病如糖尿病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、肝腎疾病、 骨髓瘤等可引起繼發(fā)性血脂異常；二是某些藥物，如噻嗪類(lèi)利尿劑、β-受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素等，長(zhǎng)期大量應(yīng)用可導(dǎo)致血脂異常。

2 血脂異常的分型

根據(jù)世界衛(wèi)生組織制定的分型，將脂蛋白異常血癥分為5型，其中第Ⅱ型又分為2個(gè)亞型，共6型：①Ⅰ型：甘油三酯特別高，膽固醇稍高或正常，罕見(jiàn)。②Ⅱa型：膽固醇顯著升高，甘油三酯正常，較多見(jiàn)。③Ⅱb型：膽固醇顯著升高，甘油三酯稍高，較多見(jiàn)。④Ⅲ型： 膽固醇及甘油三酯均明顯升高， 少見(jiàn)。⑤Ⅳ型：甘油三酯顯著升高，膽固醇正?；蛏愿?，又稱(chēng)內(nèi)源性高甘油三酯血癥，較多見(jiàn)。⑥Ⅴ型：甘油三酯很高，膽固醇稍高，又稱(chēng)混合型高甘油三酯血癥，少見(jiàn)。

還有其他分型方法，如按是否繼發(fā)于全身系統(tǒng)性疾病分類(lèi)，分為原發(fā)性和繼發(fā)性血脂異常兩大類(lèi)。按基因分類(lèi)的，稱(chēng)為家族性脂蛋白異常血癥。但根據(jù)常規(guī)血脂化驗(yàn)和對(duì)臨床治療指導(dǎo)意義來(lái)講，還是簡(jiǎn)單分為：高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、混合性高脂血癥和低高密度脂蛋白膽固醇血癥較為明了、實(shí)用。

3 常用的調(diào)節(jié)血脂藥物

3.1他汀類(lèi)藥物 即羥甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑 是目前臨床上最重要、應(yīng)用最廣的調(diào)脂藥。主要降低血清TC和LDL-C，輕度降低TG和VLDL，輕度升高HDL-C。適應(yīng)證為高膽固醇血癥和以膽固醇升高為主的混合性高脂血癥。常用制劑和劑量范圍為：辛伐他汀 5～40 mg，普伐他汀 10～40 mg，氟伐他汀 10～40 mg，阿托伐他汀 10～80 mg，瑞舒伐他汀 10～20 mg，洛伐他汀 10～80 mg，除阿托伐他汀可在任何時(shí)間服用外，其余制劑均為晚上一次口服。他汀類(lèi)常見(jiàn)的不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、轉(zhuǎn)氨酶升高、肌肉疼痛、血清肌酸激酶升高等，較嚴(yán)重者可致橫紋肌溶解而致急性腎功能衰竭，與貝特類(lèi)和煙酸類(lèi)降脂藥合用時(shí)發(fā)生率升高。不宜與環(huán)孢霉素、雷公藤、環(huán)磷酰胺、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素及吡咯類(lèi)抗真菌藥(如酮康唑)等合用。

3.2貝特類(lèi)藥物 也稱(chēng)苯氧芳酸類(lèi)，主要降低血清TG、VLDL-C，也可降低TC和LDL-C，升高HDL-C。適應(yīng)證為高TG血癥和以TG升高為主的混合性高脂血癥。 主要制劑有：非諾貝特(立脂平) 0.1 g，3次/d或微粒型0.2 g，1次/d。苯扎貝特0.2 g 3次/d或緩釋型0.4 g 1次/晚。吉非貝齊(諾衡)和氯貝丁酯因副作用大，現(xiàn)已少用。不良反應(yīng)主要是胃腸道反應(yīng)，部分可出現(xiàn)一過(guò)性肝轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶升高，可有皮疹、血白細(xì)胞減少。

3.3煙酸類(lèi) 屬于B族維生素，大劑量應(yīng)用時(shí)有調(diào)脂作用。能使血清TG、VLDL-C降低，也可使TC和LDL-C降低，HDL-C輕度升高。適應(yīng)證為高TG血癥和以TG升高為主的混合性高脂高癥。主要制劑有：煙酸 0.2 g 3次/d，漸增至1～2 g/d；阿昔莫司(樂(lè)脂平) 0.25 g 1～3次/d，餐后口服。

3.4膽酸敖合劑 屬堿性陰離子交換樹(shù)脂，在腸道內(nèi)與膽酸不可逆結(jié)合，阻礙膽酸的腸肝循環(huán)，促使膽酸隨糞便排出，阻斷其膽固醇的重吸收，降低TC和LDL-C。適應(yīng)證為高膽固醇血癥和以膽固醇升高為主的混合性高脂血癥。主要制劑有：考來(lái)烯胺(消膽胺) 4～6 g，考來(lái)替哌(降膽寧) 5～20 g，從小劑量開(kāi)始，1～3個(gè)月內(nèi)達(dá)最大耐受量。主要不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)?？筛蓴_其他藥物的吸收，如葉酸、地高辛、他汀類(lèi)、貝特類(lèi)、抗生素、脂溶性維生素等。應(yīng)與本藥錯(cuò)時(shí)服用。

3.5膽固醇吸收抑制劑 依折麥布通過(guò)減少腸道膽固醇的吸收而降低血清LDL-C，并具有升高HDL-C的作用。適應(yīng)證為高膽固醇血癥和以膽固醇升高為主的混合性高脂血癥。常用量10 mg，1次/d，常見(jiàn)不良反應(yīng)為頭痛和惡心，可引起肝轉(zhuǎn)氨酶升高。

3.6其他 ①普羅布考：通過(guò)滲入到脂蛋白顆粒中影響脂蛋白代謝而產(chǎn)生調(diào)脂作用?？山档蚑C和LDL-C，也導(dǎo)致HDL-C明顯降低，但被認(rèn)為可提高HDL-C逆轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇的能力，適應(yīng)證為高膽固醇血癥。②n-3(ω-3)脂肪酸制劑：來(lái)自于海洋生物或海魚(yú)，俗稱(chēng)深海魚(yú)油，可降低TG和輕度升高HDL-C，對(duì)TC和LDL-C無(wú)影響，適應(yīng)證為高TG血癥和以TG升高為主的混合性高脂高癥。長(zhǎng)期服用有導(dǎo)致視力下降和出血的可能。③藻酸雙酯鈉：為酸性多糖類(lèi)藥物，制自海洋生物，可降低血清TC、LDL-C、VLDL-C和TG，升高HDL-C。

3.7新型調(diào)脂藥 多廿烷醇可以抑制膽固醇合成及提高低密度脂蛋白的血液清除率。降脂效果與他汀類(lèi)藥物相似，與他汀類(lèi)、貝特類(lèi)藥物聯(lián)合應(yīng)用安全性良好?？勺鳛楦吣懝檀佳Y、高LDL-C血癥或低HDL-C血癥患者一級(jí)預(yù)防用藥和不能耐受其他降脂藥物的二級(jí)預(yù)防治療用藥。常用量：5～20 mg，1次/晚。

4 血脂異常的調(diào)脂目標(biāo)

調(diào)脂治療，即降低血清TC、LDL-C、TG水平，升高HDL-C水平，其中降低LDL-C是調(diào)脂治療的主要目標(biāo)。目前認(rèn)為，血清TG的理想水平是<1.7 mmol/L(150 mg/dl)，HDL-C>1.04 mmol/L(40 mg/dl)，而TC和LDL-C的水平則需根據(jù)患者心血管病的危險(xiǎn)等級(jí)確定，危險(xiǎn)等級(jí)越高，則控制的目標(biāo)值越低(見(jiàn)表1)。對(duì)極高?；颊吒鼑?yán)格的目標(biāo)是將LDL-C降至1.81 mmol/L(70 mg/dl)以下。

表1 血脂異常患者調(diào)脂治療的TC和LDL-C目標(biāo)值[mmol/L(mg/dl)]

5 血脂異常的調(diào)脂策略

血脂異常的患者，首先應(yīng)該改善生活方式，繼發(fā)性血脂異常者應(yīng)同時(shí)治療原發(fā)病(如糖尿病患者大多伴有血脂異常，血糖控制后，血脂亦會(huì)隨之改善)，在此基礎(chǔ)上，如血脂仍未達(dá)標(biāo)，則應(yīng)進(jìn)行藥物調(diào)脂治療。

5.1改善生活方式

5.1.1合理飲食 低脂飲食可使HDL-C水平降低，高脂飲食可使HDL-C水平升高，但也可使其他脂質(zhì)升高，高脂飲食可使心血管疾病發(fā)病率增高，因此不能用高脂飲食的方法增高HDL-C水平。應(yīng)采用低飽和脂肪酸、低膽固醇飲食，適量增加不飽和脂肪酸，但脂肪攝入量應(yīng)<30%總熱量，也要限制總熱量及糖類(lèi)的攝入。

5.1.2控制體重 減輕體內(nèi)脂肪重量可使HDL-C水平升高而LDL-C水平降低。因此應(yīng)保持合適的體重指數(shù)(BMI)。{BMI(kg/m2)=體重(kg)/身高[(m)]2，BMI≥24為超重，BMI≥28為肥胖。有更嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)將BMI≥25即定為肥胖。}

5.1.3運(yùn)動(dòng)療法 運(yùn)動(dòng)不僅可以鍛煉身體，提高心肺功能和控制體重，還可降低TC、LDL-C、TG水平，有氧運(yùn)動(dòng)可使HDL-C水平升高。因此應(yīng)積極參加體育活動(dòng)。

5.1.4戒煙限酒 吸煙可導(dǎo)致HDL-C水平下降，戒煙后HDL-C水平升高，因此吸煙者應(yīng)當(dāng)戒煙；飲酒可使HDL-C水平升高，因而適度的飲酒可使心血管疾病的發(fā)病率降低，但大量飲酒可產(chǎn)生其他多種不良后果，因此應(yīng)當(dāng)限酒。

5.2藥物調(diào)脂 血脂異常的患者大多需要長(zhǎng)期服藥，甚至終生服藥。藥物的選擇要依據(jù)患者的血脂異常分型、藥物的作用機(jī)制、不良反應(yīng)及配伍禁忌等，綜合考量，合理選用。并應(yīng)定期復(fù)查血脂，監(jiān)測(cè)肝腎功能和肌酸激酶等。①高膽固醇血癥：首選他汀類(lèi)，如不能達(dá)標(biāo)可加用依折麥布或多廿烷醇，對(duì)不宜或不能耐受他汀類(lèi)藥物治療的患者可單用依折麥布或多廿烷醇。也可選用膽酸敖合劑(但現(xiàn)已少用)。②高甘油三脂血癥：首選貝特類(lèi)和煙酸類(lèi)，也可選用n-3脂肪酸制劑。③混合型高脂血癥：以TC和LDL-C增高為主者，首選他汀類(lèi)。以TG升高為主者，首選貝特類(lèi)，如TC、LDL-C和TG均顯著升高者，需聯(lián)合用藥。如他汀類(lèi)與非諾貝特，貝特類(lèi)與依折麥布，貝特類(lèi)與多廿烷醇等。輕型混合性高脂血癥，可聯(lián)合應(yīng)用他汀類(lèi)與n-3脂肪酸制劑。④低高密度脂蛋白膽固醇血癥：目前尚無(wú)選擇性升高HDL-C的藥物，煙酸類(lèi)藥物是目前能升高HDL-C最有效的藥物。其次是貝特類(lèi)和他汀類(lèi)，其中瑞舒伐他汀較其他他汀類(lèi)效果好。膽酸敖合劑也可使HDL-C有一定程度的升高。單純HDL-C降低者較少，多伴有其他脂質(zhì)升高，如伴L(zhǎng)DL-C升高，則首選他汀類(lèi)，如伴有TG升高，則首選貝特類(lèi)。⑤聯(lián)合用藥時(shí)的注意事項(xiàng):他汀類(lèi)與依折麥布聯(lián)合應(yīng)用可強(qiáng)化調(diào)脂效果而不增加不良反應(yīng)，是較佳配伍。他汀類(lèi)與貝特類(lèi)或煙酸類(lèi)聯(lián)合應(yīng)用雖可明顯改善血脂，但增加肌病和肝臟毒性，發(fā)生率與劑量呈正相關(guān)，其中，他汀類(lèi)與吉非貝齊合用時(shí)肌病的發(fā)生率高，與煙酸類(lèi)或貝特類(lèi)中的非諾貝特合用時(shí)肌病發(fā)生率低，必須合用時(shí)，應(yīng)采用小劑量，并密切觀察肌酶譜的變化。

值得指出的是，他汀類(lèi)藥物除調(diào)脂作用外，尚有穩(wěn)定內(nèi)皮細(xì)胞功能、抗炎、抗血栓和穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的多重功效，而且調(diào)脂治療的首要目標(biāo)是降低LDL-C。因此提倡有膽固醇升高的血脂異常的患者選用以他汀類(lèi)藥物為主，必要時(shí)聯(lián)合其他類(lèi)藥物的調(diào)脂策略。長(zhǎng)期應(yīng)用他汀類(lèi)藥物會(huì)引起人體輔酶Q10缺乏，可適當(dāng)補(bǔ)充。

[1] 陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：799-806.

[2] 王禹.血脂異常的防治應(yīng)重視危險(xiǎn)分層及嚴(yán)格達(dá)標(biāo).中華老年心腦血管病雜志，2011,13(5)：385-386.

[3] 司全金.膽固醇吸收抑制劑依折麥布的臨床應(yīng)用.中華老年心腦血管病雜志，2011,13(5)：479-480.

056001 邯鄲，解放軍第二八五醫(yī)院(李根林)；解放軍第二五二醫(yī)院(張華 徐玉葉)

血脂是血漿中的中性脂肪和類(lèi)脂的總稱(chēng)，當(dāng)其量和質(zhì)發(fā)生異常時(shí)稱(chēng)為血脂異常。在臨床實(shí)踐中，通?；?yàn)血脂四項(xiàng)，即總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和甘油三酯(TG)。血脂異常就是指血液中HDL-C降低，而其他各項(xiàng)升高的脂質(zhì)代謝異常性疾病。由于“血脂異?！辈粌H是指TC、LDL-C和TG及其他脂質(zhì)升高，而且包含HDL-C降低，因此“血脂異?！陛^既往所用“高脂血癥”一詞更確切的反映了血脂變化的實(shí)質(zhì)。

血脂四項(xiàng)中， TC、LDL-C和TG為促進(jìn)動(dòng)脈硬化因素，其中LDL-C是最重要的促動(dòng)脈硬化因素，而HDL-C為抗動(dòng)脈硬化的因素。目前認(rèn)為，TC應(yīng)<5.18 mmol/L (200 mg/dl)，TG應(yīng)<1.70 mmol/L(150 mg/dl)，LDL-C應(yīng)<3.37 mmol/L(130 mg/dl)， HDL-C>1.04 mmol/L (40 mg/dl)，超出上述標(biāo)準(zhǔn)即為血脂異常。

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們生活方式的改變，血脂異常的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，而血脂異常是引起動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致冠心病、腦卒中和高血壓等心腦血管疾病的主要危險(xiǎn)因素，因此積極有效的調(diào)脂治療是預(yù)防多種心腦血管疾病的重要措施。