歐楚耿 劉斌 楊少鋒

心得安改善重型顱腦創(chuàng)傷患者生存率和神經(jīng)功能的研究

歐楚耿 劉斌 楊少鋒

目的應(yīng)用前瞻性研究探討β受體阻斷劑心得安改善重型顱腦創(chuàng)傷患者的生存率和神經(jīng)功能的治療效果。方法選擇重型顱腦創(chuàng)傷患者100例，隨機分成對照組和治療組各50例，治療組給予心得安持續(xù)48 h，對照組予常規(guī)治療。觀察各時間點患者的生存率和神經(jīng)功能缺失狀態(tài)，同時比較血生化和血氣指標等。評估心得安改善顱腦創(chuàng)傷患者生存率和神經(jīng)功能狀態(tài)，為臨床推廣應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。結(jié)果兩組治療后去甲腎上腺素、尿兒茶酚胺、氧分壓及GCS評分均較治療前改善(P<0.01)，治療組改善情況較對照組更為顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。兩組治療后神經(jīng)功能狀態(tài)均較前改善，治療組較對照組改善更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論心得安治療使重型顱腦創(chuàng)傷患者的生存率和神經(jīng)功能狀態(tài)得到改善，提高了傷者的生命質(zhì)量，減輕家庭和社會負擔(dān)，節(jié)約衛(wèi)生資源。

心得安；重型顱腦創(chuàng)傷；生存率；神經(jīng)功能

顱腦創(chuàng)傷是創(chuàng)傷患者死亡和致殘的最常見原因，已經(jīng)成為社會和醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的沉重負擔(dān)。我國每年約60萬人發(fā)生顱腦創(chuàng)傷，10萬人死亡[1]。美國每年有150多萬人顱腦創(chuàng)傷和5萬多人死亡[2]。國外臨床研究均為回顧性研究，缺乏隨機雙盲前瞻性研究。國內(nèi)尚無這方面的報告。因此，我們選擇可以通過血腦屏障的β受體阻斷劑心得安，改善重型顱腦創(chuàng)傷患者的生存率和神經(jīng)功能進行研究，期望找到心得安在顱腦創(chuàng)傷治療中的具體應(yīng)用方案，為臨床推廣應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 病例入選標準：顱腦創(chuàng)傷后2 h內(nèi)到醫(yī)院者；入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS)3～8分者；心率在90次/min以上或血壓高于正常狀態(tài)者。將本院符合標準100例重型顱腦創(chuàng)傷患者隨機分為對照組和心得安治療組各50例。對照組：男性35例，女性15例，平均年齡37歲，手術(shù)治療36例；對照組：男性37例，女性13例，平均年齡38歲；手術(shù)治療38例。

1.2方法 所有病例遵循診療常規(guī)給予常規(guī)治療；對照組給予常規(guī)治療，治療組立即給予心得安1 mg/(kg·h)注射泵持續(xù)注入，共48 h。注入過程中若心率或血壓下降劇烈，則調(diào)整注入速度。

1.3觀察指標 治療前分別立即取動、靜脈血樣(查血生化和血氣等)；收集不同時點血生化和血氣指標；治療前后計算生存率ALD能力評分與Fuglmeyer肢體運動功能評分評估神經(jīng)功能狀態(tài)。

2 結(jié)果

2.1兩組治療前后生化與血氣指標比較 兩組治療后去甲腎上腺素、尿兒茶酚胺、氧分壓及GCS評分均較治療前改善(P<0.01)，治療組改善情況較對照組更為顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。具體見表1。

2.2兩組ALD能力評分與Fuglmeyer肢體運動功能評分 兩組治療后神經(jīng)功能狀態(tài)均較前改善，治療組較對照組改善更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。具體見表2。

表1 兩組治療前后生化、血氣指標與GCS評分比較

表2 兩組ALD能力評分與Fuglmeyer評分

3 討論

[1] 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：365-409.

[2] Schroeppel TJ, Fischer PE, Zarzaur BL, et al. Beta-adrenergic blockade and traumatic brain injury: protective. J Trauma,2010,69(4):776-782.

[3] Maas AI, Stocchetti N, Bullock R. Moderate and severe traumatic brain injury in adults. Lancet Neurol,2008,7(8):728-741.

[4] Ley EJ, Berry C, Mirocha J, et al. Mortality is reduced for heart rate 80 to 89 after traumatic brain injury. J Surg Res,2010,163(1):142-145.

[5] Inaba K, Teixeira PG, David JS, et al. Beta-blockers in isolated blunt head injury. J Am Coll Surg,2008,206(3):432-438.

[6] Ley EJ, Park R, Dagliyan G, et al. In vivo effect of propranolol dose and timing on cerebral perfusion after traumatic brain injury. J Trauma,2010,68(2):353-356.

[7] Tran TY, Dunne IE, German JW. Beta blockers exposure and traumatic brain injury: a literature review. Neurosurg Focus,2008,25(4):58-62.

廣東省衛(wèi)生廳2011年立項(項目編號：WSTJJ20101220420107196401260053)

515000 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院

顱腦創(chuàng)傷的發(fā)病率在全球繼續(xù)增加，尤其在發(fā)展中國家[3]。那些有幸生存的重型顱腦創(chuàng)傷者，相當一部分人殘廢。因此，提高生存率和改善神經(jīng)功能狀態(tài)成為顱腦創(chuàng)傷救治的重要目標之一。

顱腦創(chuàng)傷的病理生理研究揭示：暴力作用于身體局部瞬間造成腦的直接和不可逆原發(fā)損傷，包括不同程度的局部挫傷、出血和彌漫性軸突損傷。重型腦創(chuàng)傷患者傷后立即出現(xiàn)高腎上腺素能狀態(tài)引起的全身表現(xiàn)，其特征為兒茶酚胺的急劇升高，誘導(dǎo)高代謝、心律失常、增加心腦氧耗[4]。升高的血、尿兒茶酚胺水平與入院時GCS、生存與否、神經(jīng)康復(fù)等密切相關(guān)[5]。有研究者相信重型腦創(chuàng)傷患者的高腎上腺素能狀態(tài)增加了死亡率[6]。腦局部則在其后的數(shù)小時到數(shù)天出現(xiàn)氧化應(yīng)激、炎癥、血腦屏障破壞、興奮毒性作用、細胞壞死和線粒體功能障礙等延遲的繼發(fā)損傷。這種延遲的可逆損傷加重了原發(fā)損傷，導(dǎo)致神經(jīng)功能缺失。

顱腦創(chuàng)傷的原發(fā)損傷在傷時已造成不可逆轉(zhuǎn)；而繼發(fā)損傷則加重原發(fā)損傷導(dǎo)致災(zāi)難性后果，但是可以采取措施加于防治；顱腦創(chuàng)傷后繼發(fā)損傷是神經(jīng)創(chuàng)傷救治面臨的巨大挑戰(zhàn)，因此有必要探索防治顱腦創(chuàng)傷后繼發(fā)損傷的方法和藥物。

國外實驗研究和回顧性臨床研究表明：β受體阻斷劑與去甲腎上腺素神經(jīng)遞質(zhì)競爭β受體抑制兒茶酚胺的作用，具有改善重型顱腦創(chuàng)傷動物和患者的生存率及神經(jīng)功能狀態(tài)[7]，其作用機理在于抑制自主神經(jīng)功能，緩解兒茶酚胺急劇升高對外周器官(如心血管、呼吸、消化和代謝等系統(tǒng)的器官)和中樞(腦組織)的損傷、減輕傷后免疫系統(tǒng)所受抑制、降低心腦耗氧、增加腦灌注。

本研究發(fā)現(xiàn)心得安治療組患者治療前血尿兒茶酚胺升高，氧分壓低于正常值，均處于重度昏迷，經(jīng)治療后血尿兒茶酚胺均降至正常，血氣分析顯示氧分壓正常，酸堿平衡紊亂得到糾正，患者由重度昏迷轉(zhuǎn)為輕中度昏迷，同時我們發(fā)現(xiàn)兒茶酚胺、血氣情況影響患者的昏迷程度，且與預(yù)后死亡率明顯相關(guān)，且治療后ALD能力評分與Fuglmeyer肢體運動功能評分，心得安治療組較治療前明顯改善，說明心得安可有效緩解顱腦創(chuàng)傷所致的神經(jīng)功能缺失狀態(tài)，減少腦部耗氧量、增加了腦血流量，為臨床應(yīng)用心得安治療重度顱腦創(chuàng)傷提供了科學(xué)依據(jù)。