張杰

氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療急性心肌梗死的臨床效果觀察

張杰

目的對氯吡格雷(波立維)聯(lián)合阿司匹林對治療急性心肌梗死的臨床效果進(jìn)行觀察分析。方法隨機(jī)選取2010年5月至2012年5月本院收治的急性心肌梗死患者88例，將其平均分為兩組(對照組A組和觀察組B組)，每組44例，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，A組僅給予腸溶阿司匹林100 mg/d，觀察組 B組給予腸溶阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，1次/d，觀察治療期間(四周)心絞痛發(fā)生情況，心血管事件的發(fā)生情況，心臟功能的改善情況及藥物的不良反應(yīng)等。結(jié)果兩組的總有效率比較發(fā)現(xiàn)觀察組均要明顯高于對照組(P<0.05)，觀察組在再發(fā)心梗、心衰、心律失常、心血管性死亡等心血管事件的發(fā)生方面明顯好于對照組，不良反應(yīng)方面，兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重出血，兩組的胃腸道反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療急性心肌梗死臨床治療效果顯著，而且可以降低心血管事件的發(fā)生率，不良反應(yīng)少，具有較好的安全性，值得臨床借鑒推廣。

急性心肌梗死；氯吡格雷；阿司匹林；聯(lián)合

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是指因持久而嚴(yán)重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死。在臨床上常表現(xiàn)為胸痛、急性循環(huán)功能障礙以及反映心肌損傷、缺血和壞死等一系列特征性的心電圖改變。臨床表現(xiàn)常有持久的胸骨后劇烈疼痛、急性循環(huán)功能障礙、心律失常、心功能衰竭、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌損傷標(biāo)記酶的升高以及心肌急性損傷與壞死的心電圖進(jìn)行性演變。其基礎(chǔ)病變大多數(shù)為冠狀動脈粥樣硬化，少數(shù)為其他病變?nèi)缂毙怨跔顒用}栓塞等。針對于我國醫(yī)療資源相對匱乏的情況，藥物治療仍是治療急性心肌梗死的主要治療手段[，2]。本文采用氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療急性心肌梗死，觀察其療效和安全性，現(xiàn)將其報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)選取2010年5月至2012年5月我院收治的急性心肌梗死患者88例，其中男性患者48例，女性患者40例，年齡在45～78歲，隨即分為兩組：對照組A組(阿司匹林組)44例，男24例，女20例；年齡(56±8)歲；梗死部位：前壁18例，下壁20例，復(fù)合壁6例。B組44例(阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷組)44例，男性23例，女性21例；年齡(56±7)歲；梗死部位：前壁17例，下壁20例，復(fù)合壁7例。兩組在性別、年齡、梗塞部位、是否溶栓等方面對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 患者滿足以下條件：入院前24 h之內(nèi)①伴有急性心肌梗死的典型胸痛癥狀。②心肌酶及心肌損傷標(biāo)志物(cTnI)超過2倍正常值并呈動態(tài)變化。③具有典型的急性心肌梗死心電圖動態(tài)改變圖形。④冠狀動脈造影證實(shí)有一支或多支血管完全閉塞。⑤入選前未服用氯吡格雷。入選患者需滿足第④⑤項(xiàng)再加上其他任意兩項(xiàng)條件。具有以下情況的患者均被排除：有心肌梗死史者、有出血傾向者、有惡性腫瘤者、對氯吡格雷過敏者、有嚴(yán)重的肝腎功能損害者[3]。所有患者及其家屬知情同意并簽字，均認(rèn)真的配合觀察和治療，并且遵醫(yī)行為良好。

1.3試驗(yàn)方法 本次試驗(yàn)采取對照性試驗(yàn)研究方法，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，對照組(A組)僅給予腸溶阿司匹林100 mg/d，口服；觀察組(B組)給予腸溶阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷首劑量300 mg，以后75 mg/d，口服，1次/d。兩組患者住院期間均聯(lián)用低分子肝素5000 U腹壁下注射,1次/12 h,共一周。觀察時(shí)間為四周。氯吡格雷，商品名:波立維, 為賽諾菲安萬特(杭州)制藥有限公司生產(chǎn)；腸溶阿司匹林，商品名：拜阿司匹靈，為德國拜爾公司生產(chǎn)。

1.4療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察在治療期間內(nèi)：①心絞痛的緩解情況和心電圖的改變；其中根據(jù)1993年制定的《心血管系統(tǒng)藥物臨床研究指導(dǎo)原則》評價(jià),心絞痛改善程度:顯效為勞力性心絞痛嚴(yán)重程度改善2級以上,自發(fā)性心絞痛不發(fā)作;有效為勞力性心絞痛嚴(yán)重程度改善1級以上,自發(fā)性心絞痛發(fā)作次數(shù)減少2/3或發(fā)作時(shí)間縮短;無效為癥狀無改善。心電圖療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效為靜息心電圖缺血性/損傷性改變恢復(fù)正常；有效為心電圖壓低的ST段治療后回升1.0 mm以上,但未達(dá)到正常水平;或主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波由平坦轉(zhuǎn)為直立;增高的ST段治療后回落50%以上；無效為達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)者。②心血管事件的發(fā)生情況。③藥物導(dǎo)致出血等情況?？傆行?(有效例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組用藥治療的臨床效果明顯要好于對照組，差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體比較情況見表1。

表1 兩組四周內(nèi)治療療效的比較[n(%)]

注：與A組比較總有效率*P<0.05

3 討論

氯吡格雷是一種血小板聚集抑制劑，氯吡格雷能夠選擇性地抑制二磷酸腺苷(ADP)與它的血小板受體的結(jié)合及繼發(fā)的ADP介導(dǎo)的糖蛋白GPlllb/llla復(fù)合物的活化，因此可抑制血小板聚集，氯吡格雷必須經(jīng)生物轉(zhuǎn)化才能抑制血小板的聚集，但是還沒有分離出產(chǎn)生這種作用的活性代謝產(chǎn)物。除ADP外，氯吡格雷還能通過阻斷由釋放的ADP引起的血小板活化的擴(kuò)增，抑制其他激動劑誘導(dǎo)的血小板聚集。氯吡格雷不能抑制磷酸二酯酶的活性。氯吡格雷通過不可逆地修飾血小板ADP受體起作用。暴露于氯吡格雷的血小板的壽命受到影響。而血小板正常功能的恢復(fù)速率同血小板的更新有關(guān)。阿司匹林對血小板聚集的抑制作用是通過抑制血小板的前列腺素環(huán)氧酶(prostaglandin cyclooxygenase)、從而防止血栓烷A2(thromboxane A2TXA2)的生成而起作用(TXA2可促使血小板聚集)，而且此作用具有不可逆性。阿司匹林在臨床可用于預(yù)防暫時(shí)性腦缺血發(fā)作、心肌梗死、心房顫動、人工心臟瓣膜、動靜脈瘺或其他手術(shù)后的血栓形成，也可用于治療不穩(wěn)定型心絞痛。

阿司匹林并沒有使氯吡格雷對ADP誘導(dǎo)的血小板聚集作用增強(qiáng)，但是研究表明二者聯(lián)合用藥在制劑膠原和凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集方面比單均有明顯優(yōu)勢，而且在抗血栓形成方面也比單用阿司匹林效果更好，近年來，已有許多研究表明氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合用藥用于治療急性心肌梗死，可雙重抑制血小板聚集，能夠改善心肌梗死患者的預(yù)后[4]。

在本文中，作者以單獨(dú)用阿司匹林作為對照組，阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合用藥作為對照組，觀察兩組在治療期(四周)進(jìn)行臨床治療的效果、主要心腦血管時(shí)間的發(fā)生和不良反應(yīng)的發(fā)生情況并進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療急性心肌梗死臨床治療效果顯著，而且可以降低心血管事件的發(fā)生率，在心律失常、心衰、心血管性死亡及再發(fā)非致死性心梗的比較上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，不良反應(yīng)少，安全性高，值得臨床借鑒推廣。

[1] 趙玉文. 氯吡格雷聯(lián)合低分子肝素和阿司匹林治療老年不穩(wěn)定型心絞痛的療效分. 國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2009,6(16):50.

[2] 李靜,鄭萍.氯吡格雷治療急性冠脈綜合征的臨床觀察.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,28(5)：401-402.

[3] 薛翔. 阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療急性心肌梗死57例臨床觀察. 藥物與臨床,2010,17(16),67-68.

[4] Xiao Z, Theroux P. Clopidogrel inhibits platelet-leukocyte interactions and thrombin receptor agonist peptide-induced platelet activation in patientswith ACS. JAm Coll Cardiol,2004,43:1989-1991.

256200 山東省鄒平縣人民醫(yī)院

2.2兩組心腦血管事件的比較 在治療的四周時(shí)間內(nèi)，A組的主要心腦血管事件發(fā)生率都均高于B組，具體情況見表2。

表2兩組四周內(nèi)心腦血管事件的比較[n(%)]

心腦血管事件對照組A(44例)觀察組B(44例)P值心律失常7(159)3(681)P<005心力衰竭8(1818)3(681)P<005心血管性死亡6(1364)2(455)P<005再發(fā)非致死性心梗1(223)0P<005

2.3兩組不良反應(yīng)的比較 在治療的四周時(shí)間內(nèi),兩組均為出現(xiàn)嚴(yán)重出血情況，在胃腸道反應(yīng)方面兩組并沒出現(xiàn)明顯差異。

表3兩組四周不良反應(yīng)的比較

不良反應(yīng)對照組A(44例)觀察組B(44例)P值嚴(yán)重出血00胃腸道反應(yīng)65P>005