曾紅

老年支氣管擴張并感染的病原菌特點及耐藥分析

曾紅

目的探討老年支氣管擴張并急性感染患者病原菌分布特點及耐藥情況。方法分析入住本院呼吸內(nèi)科60歲以上的老年支氣管擴張并感染患者送檢的痰標本分離出的病原菌，并行細菌耐藥性分析。結(jié)果286例患者共送檢痰標本862份，共分離出細菌356株，陽性率占41.3%，其中革蘭氏陰性桿菌 274株，占77.0%，銅綠假單胞菌 76株(21.3%)，居于首位。其后依次為鮑曼不動桿菌58株(16.3%)、肺炎克雷白桿菌38株(10.7%)、大腸埃希桿菌32株(9.0%)、嗜麥芽窄食假單胞菌株26(7.3%)，其他44株(12.4%)；革蘭氏陽性球菌 42株，占11.8%，金黃色葡萄球菌 15株(4.2%)，糞腸球菌11株(3.1%)，表皮葡萄球菌 7株(2.0%)，其他9株(2.5%)；真菌40 株，占11.1%，依次分別為白色念珠菌14株(3.9%)，克柔假絲酵母菌9株(2.5%)，曲霉菌8株(2.2%)。結(jié)論老年支氣管擴張并急性感染患者病原菌分布以革蘭氏陰性桿菌所占比率最高，其中銅綠假單胞菌排在首位，另外鮑曼不動桿菌和真菌的感染也應(yīng)予重視。早期合理選用抗生素，對減少耐藥菌的產(chǎn)生，降低醫(yī)療費用有著十分重要的意義。

支氣管擴張；病原菌；耐藥性

1 資料與方法

1.1一般資料 2009年6月至2012年6月入住本院呼吸內(nèi)科的60歲以上的支氣管擴張并感染患者共286例，其中男184例，女102例，平均年齡70.6歲。全部患者均行胸片和高分辨CT檢查，均符合支氣管擴張的臨床診斷標準，同時伴有咳嗽、咳痰加重，部分患者伴有發(fā)熱。聽診肺部可聞及濕性啰音。

1.2標本的收集方法 大部分患者采用自然咳痰法，入院后第一天清晨用清水漱口后，用力咳出深部痰，放置于滅菌容器內(nèi)，立即送檢。少部分患者經(jīng)纖支鏡吸取下呼吸道分泌物。全部標本經(jīng)過鏡檢篩選，鱗狀上皮細胞<10個/低倍視野，多核白細胞>25個/低倍視野，或兩者比例<1 ∶ 2.5。

1.3細菌分離鑒定 將處理后的標本接種于血培養(yǎng)和巧克力培養(yǎng)基，置放于35℃ CO2培養(yǎng)箱孵育24 h，按照《臨床檢驗操作規(guī)程》第三版[2]的要求分離致病菌，用Vitek-32微生物自動分析儀進行鑒定。

1.4抗菌藥物紙片及藥敏試驗方法 抗菌藥物紙片選用Oxoid公司生產(chǎn)，經(jīng)標準菌鑒定后使用。藥敏試驗方法按WHO推薦的K-B紙片擴散法進行。判斷標準及結(jié)果解釋參照美國NCCLS(2004)標準。

2 結(jié)果

2.1病原菌分布及構(gòu)成比 286例患者共送檢痰標本862份，共分離出細菌356株，陽性率占41.3%，其中革蘭氏陰性桿菌 274株，占77.0%，銅綠假單胞菌 76株(21.3%)，居于首位。其后依次為鮑曼不動桿菌58株(16.3%)、肺炎克雷白桿菌38株(10.7%)、大腸埃希桿菌32株(9.0%)、嗜麥芽窄食假單胞菌26株(7.3%)，其他44株(12.4%)；革蘭氏陽性球菌 42株，占11.8%，其中金黃色葡萄球菌 15株(4.2%)，糞腸球菌 11株(3.1%)，表皮葡萄球菌7株 (2.0%)，其他9株(2.5%)；真菌40株，占11.1%，依次分別為白色念珠菌14株(3.9%)，克柔假絲酵母菌9株(2.5%)，曲霉菌8株(2.2%)，其他9株(2.5%)。

2.2主要革蘭氏陰性桿菌對常用抗生素的耐藥率分析 革蘭氏陰性桿菌中銅綠假單胞菌對亞胺培南、美羅培南和頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率相對較低。而對其他目前臨床常用的抗生素的耐藥率均在50%以上。鮑曼不動桿菌除了對頭孢哌酮舒巴坦和哌拉西林他唑巴坦的耐藥率相對低一些，對其他抗生素包括碳青霉烯類耐藥率都很高。大腸埃希菌和肺炎克雷白桿菌對碳青霉烯類的耐藥率為0，對頭孢哌酮舒巴坦和哌拉西林他唑巴坦的耐藥率相對也低。見表1。

2.3常見革蘭氏陽性球菌耐藥率分析 前4種革蘭氏陽性球菌對萬古霉素、利奈唑胺的耐藥率均為0，對替考拉寧、利福平的耐藥率相對低一些，但對其他種類抗生素的耐藥率均很高。見表2。

表1 主要革蘭氏陰性桿菌對常用抗生素的耐藥率(%)

表2 主要革蘭氏陽性球菌對常見抗菌藥物的耐藥率(%)

2.4常見真菌的耐藥率分析 白色念珠菌對常見的抗真菌藥都有較高的敏感性，但克柔假絲酵母菌對氟康唑是產(chǎn)生耐藥的，且對伏立康唑也出現(xiàn)了耐藥的菌株。

3 討論

支氣管擴張是指感染、理化、免疫或遺傳等原因所致的近端中等大小支氣管管壁肌肉和彈性成分的破壞，導致其管腔形成異常的、不可逆性擴張、變形。由于管腔結(jié)構(gòu)的異常導致引流不暢極易繼發(fā)急性細菌感染，使病情反復發(fā)作。國外研究[2]提示支氣管擴張穩(wěn)定期患者最常見的致病菌是流感嗜血桿菌(占29%～42%)、銅綠假單胞菌(占13%～31%)、肺炎鏈球菌(占6%～13%)。但國內(nèi)各地的關(guān)于支氣管擴張流行病學調(diào)查的研究[3，4]顯示，支氣管擴張合并感染的病原菌以革蘭氏陰性桿菌為主，其中以銅綠假單胞菌居首。本組分析提示，我院老年支氣管擴張并感染患者痰液所分離出的356株病原菌中也是以革蘭氏陰性桿菌為主，且銅綠假單胞菌排在首位。和國內(nèi)的報道是一致的。近年來銅綠假單胞成了醫(yī)院內(nèi)感染的主要的病原菌，不但對多種抗生素天然耐藥，而且很容易在使用抗生素后產(chǎn)生耐藥。本組分析研究所分離的銅綠假單胞菌除了對亞胺培南、美羅培南保持較低的耐藥率外，對頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦的耐藥率也達到了46.2%和51.4%，甚至對第四代頭孢的耐藥率也>70%，明顯高于國內(nèi)其他文獻報道[5]。銅綠假單胞菌在本組研究里顯示如此高的檢出率和耐藥率，考慮與以下因素有關(guān):①支氣管擴張患者其氣道結(jié)構(gòu)異常，黏液纖毛清除功能下降，為銅綠假單胞菌的感染和定植提供了基礎(chǔ)和條件。②本組患者均為老年人，病程長，免疫力低下，反復使用多種抗生素，改變了細菌的生理學特點。有研究發(fā)現(xiàn)，銅綠假單胞菌能通過其表面分泌的黏性多糖蛋白復合物聚集在一起并黏附于支氣管表面形成一層生物膜，這層生物膜可以阻礙抗生素的滲入[5]。③銅綠假單胞菌可產(chǎn)生染色體介導的Ⅰ型酶(Amp C酶)，并通過多重耐藥機制產(chǎn)生耐藥性，況且體內(nèi)清除率為零，因此耐藥的銅綠假單胞菌感染常常很難控制，造成嚴重后果。本次研究排在第二位的是鮑曼不動桿菌，以前有多項研究報道，鮑曼不動桿菌已經(jīng)是繼銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌之后的主要臨床致病菌。任天紅等報道[6]鮑曼不動桿菌對多種常用抗生素都耐藥，但對亞胺培南和舒普深仍保持較高的敏感性，敏感率分別為93.3%和94.4%。本次分析顯示，鮑曼不動桿菌對碳氫霉烯類耐藥率較高，超過了60%，對頭孢哌酮舒巴坦耐藥率相對較低(44.8%)，鮑曼不動桿菌對碳氫霉烯類耐藥，主要是因其產(chǎn)生一種B-內(nèi)酰胺ARI1，能水解碳氫霉烯類藥物所致[7]，舒巴坦不可逆地結(jié)合不動桿菌的PBP2，對鮑曼不動桿菌有直接的殺菌活性，大劑量的頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合米諾環(huán)素、粘菌素或多粘菌素B是目前可選擇的治療方案,但最佳的治療方案還需要大量的臨床試驗資料來確定[8]。因此在臨床上應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素來控制鮑曼不動桿菌感染，避免濫用抗生素導致細菌耐藥，耽誤病情。克雷白桿菌及大腸桿菌在本研究所分離的病原菌中排在第三和第四位，對亞胺培南、美羅培南的耐藥性很低，對頭孢呋辛、左氧氟沙星耐藥性較高，說明老年支氣管擴張并克雷白桿菌、大腸桿菌感染時使用碳青霉烯類仍是最有效的藥物。這與碳青霉烯類對ESBLS酶、AMPC酶高度穩(wěn)定有關(guān)。在檢出的革蘭氏陽性菌中主要以金黃色葡萄球菌為主，并且均為MRSA，對碳青霉烯類、頭孢類、慶大霉素、氟喹酮類高度耐藥，只對利奈唑胺、萬古霉素、復方新諾明敏感。近年來，真菌的感染引起了關(guān)注，本研究顯示真菌感染占較高比率(11.1%)，其中白色念珠菌占比率最高，這與患者的基礎(chǔ)病、免疫功能低下、年老、長期反復使用抗生素等原因?qū)е缕鋬?yōu)勢生長及移位有關(guān)。

因此，老年支氣管擴張并感染患者在未取得培養(yǎng)結(jié)果、經(jīng)驗使用抗生素時，可選擇對革蘭氏陰性桿菌，特別是對銅綠假單胞敏感的抗生素，同時要考慮盡量覆蓋鮑曼不動桿菌、克雷白桿菌、大腸桿菌及真菌等支氣管擴張并感染常見的病原菌菌?？傊缙诤侠磉x用抗生素，對減少耐藥菌株產(chǎn)生，有效控制感染，降低醫(yī)療費用有著重要的意義。

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535000 欽州市第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科

支氣管擴張患者因其氣道管壁結(jié)構(gòu)發(fā)生改變和纖毛功能減弱，容易繼發(fā)各種細菌感染，致使病情反復發(fā)作，是呼吸內(nèi)科的常見病和多發(fā)病。近年來由于抗生素的不合理使用造成病原菌種類的改變以及耐藥性的增加，使我們在抗菌藥物的選擇上出現(xiàn)了很多局限[1]，本文回顧分析欽州市第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科2009年1月至2012年1月送檢的60歲以上的支氣管擴張并感染患者的痰標本所分離出的細菌， 研究分析其分布及耐藥情況，為臨床合理使用抗菌藥物提供參考。