王帥

參附注射液對(duì)膿毒癥休克患者心肌抑制影響的臨床療效研究

王帥

目的分析參附注射液對(duì)膿毒癥休克患者心肌抑制的影響。方法入選2011.2～2013.3期間本院ICU內(nèi)膿毒癥休克患者120例，經(jīng)去甲腎上腺素將平均動(dòng)脈壓維持在MAP≥75 mm Hg后，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各60例。試驗(yàn)組：參附注射液60 ml+生理鹽水注射液100 ml靜脈注射，對(duì)照組采用多巴酚丁胺針5 μg/(min·kg)，最大使用量不超過(guò)40 μg/(min·kg)，均連續(xù)用藥72 h。兩組行PICCO監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)變化。用藥前(用藥0 h)、用藥72 h抽外周靜脈血行肌鈣蛋白、腦肭肽、PCT及CRP。并在相應(yīng)時(shí)間行心臟超聲進(jìn)行心臟功能評(píng)估。結(jié)果兩組入組時(shí)APACHEⅡ、PCT、腦鈉肽及血肌鈣蛋白含量比較，均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)過(guò)治療后，各組72 h時(shí)APACHEⅡ均明顯下降，且試驗(yàn)組減低優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；72 h的血清PCT、BNP和肌鈣蛋白含量均明顯下降，且試驗(yàn)組下降程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。72 h的試驗(yàn)組CI及EF明顯升高(P<0.05)，而對(duì)照組升高不明顯(P>0.05)。與對(duì)照組72 h比較，試驗(yàn)組平均動(dòng)脈壓升高明顯(P<0.05)；試驗(yàn)組LAC含量下降明顯(P<0.05)。結(jié)論參附注射液可明顯改善膿毒癥休克患者心肌抑制狀態(tài)，改善患者病情。

參附注射液;膿毒癥休克;心肌抑制

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011.2～2013.3期間本院ICU內(nèi)膿毒癥休克患者共120例，入選標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡18～75歲，無(wú)性別限制。② 明確診斷為膿毒癥休克，經(jīng)過(guò)液體復(fù)蘇并使用去甲腎上腺素提高平均動(dòng)脈壓>75 mm Hg。③ 均需要有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。④ 預(yù)期完成72 h用藥時(shí)間。膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)按2008年國(guó)際膿毒癥指南標(biāo)準(zhǔn)[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 嚴(yán)重低血壓及心律失常者。② 肝腎功能不全。③ 妊娠及哺乳期婦女。④ 預(yù)期不能完成研究者。⑤ 研究中若出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)及過(guò)敏反應(yīng)者。

1.2研究方法 簽署知情同意書(shū)后按隨機(jī)原則分為試驗(yàn)組及治療組各60人。試驗(yàn)組：參附注射液60 ml+生理鹽水注射液100 ml靜脈注射，對(duì)照組采用多巴酚丁胺針5 μg/(min·kg)，最大使用量不超過(guò)40 μg/(min·kg)，均連續(xù)用藥72 h。檢測(cè)用藥前及用藥72 h外周靜脈血的肌鈣蛋白、腦肭肽、PCT及LAC含量。所有入選病例在用藥前及用藥72 h均行心臟超聲檢查評(píng)估心臟功能。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療前后一般情況比較 比較兩組患者用藥0 h和72 h情況，兩組患者入組時(shí)APACHEⅡ、PCT含量、腦鈉肽及肌鈣蛋白含量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組間具有可比性。各組經(jīng)過(guò)治療后，用藥72 h兩組的APACHEⅡ均明顯下降，且試驗(yàn)組減低優(yōu)于對(duì)照組(P< 0.05)。另外，經(jīng)過(guò)治療后PCT、BNP和肌鈣蛋白含量均明顯下降，且試驗(yàn)組下降程度優(yōu)于對(duì)照組(P< 0.05)。見(jiàn)表1。

2.2兩組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 兩組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，見(jiàn)表2。經(jīng)過(guò)治療后，試驗(yàn)組CI在72 h明顯改善(P< 0.05)，而對(duì)照組在72 h升高不明顯(P>0.05)。與對(duì)照組的72 h比較，試驗(yàn)組MAP和HR治療后均改善明顯(P< 0.05)。治療后各組的LAC含量明顯下降(P< 0.05)，與對(duì)照組72 h比較，試驗(yàn)組LAC含量下降明顯(P<0.05)。

表1 兩組患者治療前后一般情況比較

注：與同組第0 h時(shí)比較，#P<0.05；與對(duì)照組72 h時(shí)比較，※P<0.05。

表2 兩組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

注：與同組第0 h時(shí)比較，#P<0.05；試驗(yàn)組第72 h時(shí)與對(duì)照組同時(shí)間比較，※P<0.05。

3 討論

膿毒癥休克時(shí)患者主要表現(xiàn)為容量試驗(yàn)后持續(xù)低血壓狀態(tài)或血乳酸濃度≥4 mmol/L，臨床上需要盡快進(jìn)行液體復(fù)蘇，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓則需要使用血管活性藥物來(lái)維持血壓[1，2]。有研究報(bào)道，嚴(yán)重膿毒癥每年的發(fā)病率逐漸上升，每10萬(wàn)人就有132人發(fā)生嚴(yán)重膿毒癥，膿毒癥發(fā)病率已經(jīng)由百萬(wàn)之0.5增加至百萬(wàn)分之七,死亡率接近30%～50%[1-3]。美國(guó)每年嚴(yán)重膿毒癥病例約750000例，大約有215000例死亡，死亡率接近30%，其中大部分是死因?yàn)殡y治性低血壓和心血管癱瘓。心臟是膿毒癥對(duì)機(jī)體損害的重要靶器官之一，發(fā)生率高，在病情演變及疾病預(yù)后上非常關(guān)鍵。已有臨床研究證實(shí)，膿毒癥早期就已存在心肌的器質(zhì)性損傷，發(fā)生率很高，這些患者易伴發(fā)低血壓、心力衰竭和心律失常。有研究表明，隱匿性心肌損傷在膿毒癥患者中發(fā)生率大約為25%。同時(shí)超過(guò)50%的膿毒癥休克和嚴(yán)重膿毒癥患者會(huì)發(fā)生左心收縮功能障礙[4,5]。當(dāng)機(jī)體發(fā)生持續(xù)且難以糾正的膿毒癥休克則多存在心肌損傷，而且多數(shù)伴有血清標(biāo)志物cTnI升高。機(jī)體一旦發(fā)生膿毒癥心肌抑制死亡率明顯升高。如何改善膿毒癥休克時(shí)心肌抑制是目前研究的重點(diǎn)內(nèi)容。

參附注射液源自《校注婦人良方》卷九之參附湯，由人參一兩、附子五錢組成。參附湯功能回陽(yáng)益氣、固脫，主治元?dú)獯筇?，?yáng)氣暴脫之厥脫證，癥見(jiàn)手足厥冷，汗出，呼吸微弱，脈微等。現(xiàn)代臨床用于心力衰竭、休克等證屬心腎陽(yáng)虛，陽(yáng)氣欲脫，脈細(xì)欲絕，病勢(shì)危急而見(jiàn)上癥者。以其劑改制為注射劑后其效更速，臨床用于感染中毒性休克等多種休克有顯著療效。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)治療后，各組第72小時(shí)APACHEⅡ和血清PCT均明顯下降，且參附注射液組的危重病評(píng)分降低減低優(yōu)于對(duì)照組；第72小時(shí)BNP和肌鈣蛋白含量均明顯下降，且參附注射液組下降程度優(yōu)于對(duì)照組。同時(shí)治療72 h參附組的CI及EF明顯升高。與對(duì)照組同期比較，參附組的平均動(dòng)脈壓也升高明顯，同時(shí)該組的乳酸下降明顯。這與以往的研究結(jié)果相符。有研究顯示顯示參附注射液抑制平滑肌細(xì)胞Na++K++ATP酶的活性，影響Na+、K+和Na+、Ca+的交換，使鈣內(nèi)流增多，增強(qiáng)心肌收縮力[6]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果也顯示參附注射液中的去甲烏藥堿能明顯加大心肌細(xì)胞搏動(dòng)頻率和幅度，顯著增強(qiáng)心肌收縮力[7]。另外，動(dòng)物研究證實(shí)，參附注射液能抑制膿毒癥休克后心肌組織NF-KB的活化及多種炎癥介質(zhì)包括TNF-α及IL-10等的表達(dá)從而起到心肌保護(hù)的作用[8]。

綜上所述，參附注射液能明顯改善膿毒癥休克患者的心臟指數(shù)，增加射血分?jǐn)?shù)，提高平均動(dòng)脈壓，降低肌鈣蛋白水平，降低心肌氧耗，同時(shí)改善組織灌注，改善微循環(huán)，由此可見(jiàn)，參附注射液能明顯改善膿毒癥休克患者的心肌抑制狀態(tài)。

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