朱惠貽 程楚云

妊娠期糖尿病不同診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床適宜性比較

朱惠貽 程楚云

目的比較妊娠期糖尿病(GDM)不同診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床適宜性。方法通過(guò)對(duì)東莞市石龍博愛(ài)醫(yī)院2007年1月至2010年12月期間分娩的孕周≥28周且接受正規(guī)的GDM篩查和診斷的非孕前糖尿病產(chǎn)婦共3923例的病歷資料進(jìn)行回顧性分析，比較按照教科書(shū)標(biāo)準(zhǔn)及IADPSG標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算的妊娠期糖尿病發(fā)生率及對(duì)妊娠結(jié)局的影響，并比較妊娠期高血糖進(jìn)行管理后不良結(jié)局的改善情況，以同期妊娠分娩的3348例糖代謝正常產(chǎn)婦為對(duì)照組。結(jié)果①妊娠期高血糖發(fā)生率：分別按照教科書(shū)標(biāo)準(zhǔn)及IADPSG標(biāo)準(zhǔn)，需要干預(yù)的妊娠期高血糖的發(fā)生率分別為10.5%和13.6%，發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。②妊娠并發(fā)癥發(fā)生的情況：不同診斷標(biāo)準(zhǔn)的妊娠期高血糖均增加巨大兒、大于胎齡兒(LGA)、子癇前期、剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)等不良結(jié)局的發(fā)生率，教科書(shū)標(biāo)準(zhǔn)、IADPSG標(biāo)準(zhǔn)的妊娠期高血糖和糖代謝正常孕婦剖宮產(chǎn)率分別為：32.3%(133/412)、35.3%(188/533)、30.0%(1005/3348)；早產(chǎn)率分別為：6.1%(25/412)、7.5%(40/533)、6.5%(218/3348)；子癇前期發(fā)生率分別為：3.6%(15/412)、5.4%(29/533)、2.5%(84/3348)；巨大兒發(fā)生率分別為：7.0%(29/412)、8.6%(46/533)、6.8%(229/3348)；LGA的發(fā)生率分別為：5.8%(24/412)、7.9%(42/533)、5.0%(168/3348)。③血糖控制情況：按教科書(shū)標(biāo)準(zhǔn)的妊娠期高血糖孕婦中，81%可以通過(guò)單純飲食控制達(dá)到滿(mǎn)意的血糖控制。結(jié)論與教科書(shū)標(biāo)準(zhǔn)比較，IADPSG標(biāo)準(zhǔn)診斷的妊娠期糖尿病患者明顯增加，這部分患者未進(jìn)行管理，其圍產(chǎn)期并發(fā)癥也明顯增加；提示IADPSG標(biāo)準(zhǔn)的臨床適宜性更佳。

妊娠期糖尿??；診斷；參考標(biāo)準(zhǔn)

1 資料與方法

1.1一般資料 2007年1月至2010年12月在東莞市石龍博愛(ài)醫(yī)院進(jìn)行糖代謝檢查并分娩的3923例孕婦，于妊娠24～28周進(jìn)行空腹血糖測(cè)定及50 g葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)(GCT),GCT≥7.8 mmol/L，≤11.1 mmol/L者行OGTT。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 教科書(shū)GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]:①2次或2次以上空腹血糖≥5.8 mmol/L。②50 g GCT≥11.1 mmol/L。③50 g GCT≥7.8 mmol/L，≤11.1 mmol/L行75 g OGTT，0、1、2、3 h血糖正常上限為5.6、10.3、8.6和6.7 mmol/L，2項(xiàng)達(dá)到或超過(guò)正常上限診斷為GDM，1項(xiàng)達(dá)到或超過(guò)正常上限則診斷為GIGT。IADPSG診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：妊娠24～28周行75 g OGTT，0、1、2 h血糖正常上限為5.1、10.0、8.5 mmol/L，1項(xiàng)達(dá)到或超過(guò)正常值上限則診斷為GDM。各種妊娠并發(fā)癥均參考樂(lè)杰主編的第七版《婦產(chǎn)科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3分組 達(dá)到教科書(shū)標(biāo)準(zhǔn)的GDM及GIGT均接受妊娠期的血糖管理，未達(dá)到教科書(shū)標(biāo)準(zhǔn)的但達(dá)到IADPSG標(biāo)準(zhǔn)的未行血糖管理。G1組為既達(dá)到教科書(shū)標(biāo)準(zhǔn)也達(dá)到IADPSG標(biāo)準(zhǔn)的妊娠期高血糖患者，共計(jì)370例，接受血糖監(jiān)測(cè)和治療。G2組為未達(dá)到教科書(shū)標(biāo)準(zhǔn)但達(dá)到IADPSG標(biāo)準(zhǔn)患者共計(jì)163例，屬于按IADPSG標(biāo)準(zhǔn)新增加的妊娠期高血糖患者，未行血糖管理。G3組為達(dá)到教科書(shū)標(biāo)準(zhǔn)但未達(dá)到IADPSG標(biāo)準(zhǔn)共計(jì)42例，接受血糖干預(yù)和治療。N組為同期妊娠分娩的糖代謝正常孕婦，共計(jì)3348例。

1.4血糖控制標(biāo)準(zhǔn) 按照教科書(shū)標(biāo)準(zhǔn)診斷的GDM及GIGT的患者均進(jìn)行GDM管理，先行飲食指導(dǎo)，進(jìn)行飲食控制，監(jiān)測(cè)7點(diǎn)末梢血血糖。如血糖水平控制在空腹及三餐前血糖≤5.6 mmol/L，三餐后血糖≤6.7 mmol/L,且患者無(wú)饑餓感、尿酮體陰性，則繼續(xù)飲食控制；如血糖控制未達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)，則收入院經(jīng)胰島素治療，共 78例患者接受胰島素治療。所有孕婦的分娩時(shí)機(jī)及方式根據(jù)產(chǎn)科情況決定，記錄妊娠結(jié)局。

2 結(jié)果

2.1不同診斷標(biāo)準(zhǔn)的妊娠期高血糖發(fā)病率 按照教科書(shū)標(biāo)準(zhǔn)GDM270例，GIGT142例，發(fā)生率為 10.5%，需要接受血糖監(jiān)測(cè)和管理；按照IADPSG標(biāo)準(zhǔn)GDM533例，發(fā)生率13.6%；兩種標(biāo)準(zhǔn)診斷的需要血糖干預(yù)的妊娠期高血糖發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2不同診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠期高血糖孕婦的妊娠結(jié)局 教科書(shū)標(biāo)準(zhǔn)、IADPSG標(biāo)準(zhǔn)的妊娠期高血糖和糖代謝正常孕婦剖宮產(chǎn)率分別為：32.3%(133/412)、35.3%(188/533)、30.0%(1005/3348)；早產(chǎn)率分別為：6.1%(25/412)、7.5%(40/533)、6.5%(218/3348)；子癇前期發(fā)生率分別為：3.6%(15/412)、5.4%(29/533)、2.5%(84/3348)；巨大兒發(fā)生率分別為：7.0%(29/412)、8.6%(46/533)、6.8%(229/3348)；LGA的發(fā)生率分別為：5.8%(24/412)、7.9%(42/533)、5.0%(168/3348)。見(jiàn)表1。

表1 各組母兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較

注：“a”表示與N組比較，“b”表示與G1組比較，P<0.05

3 討論

妊娠期糖尿病對(duì)母兒健康影響較大，易引起產(chǎn)科并發(fā)癥，如妊娠高血壓疾病，因巨大兒發(fā)生率明顯增加，難產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)幾率增加，增加圍生兒的發(fā)病率和病死率。對(duì)糖代謝異常孕婦進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)和管理，如醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療，能有效降低母兒并發(fā)癥，改善預(yù)后。G1組與N組的妊娠并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明良好的血糖控制減少母兒并發(fā)癥的發(fā)生。GDM篩查和診斷的關(guān)鍵問(wèn)題在于確定一個(gè)合理的血糖界值，即發(fā)生圍產(chǎn)期不良母兒結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)閾值，篩查出高危人群，進(jìn)行規(guī)范的血糖干預(yù)和治療。G2組的妊娠并發(fā)癥明顯高于N組孕婦，證明這部分患者是需要血糖干預(yù)的，但教科書(shū)標(biāo)準(zhǔn)并未將此部分患者納入管理組，增加了妊娠并發(fā)癥的發(fā)生，采用IADPSG標(biāo)準(zhǔn)，將能減少妊娠期高血糖孕婦母兒并發(fā)癥的發(fā)生。教科書(shū)標(biāo)準(zhǔn)與IADPSG標(biāo)準(zhǔn)妊娠高血糖發(fā)生率分別10.5%和13.6%，意味著采用新標(biāo)準(zhǔn)將需要投入更多的醫(yī)療資源，但根據(jù)本研究顯示，GDM患者81%僅需飲食控制，且新增的患者血糖異常程度更低，更多的患者僅需飲食指導(dǎo)、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療，醫(yī)療負(fù)擔(dān)較輕。有研究表明，GDM患者為2型糖尿病的高危人群，為正常的7.5倍[3]，若產(chǎn)后加強(qiáng)隨訪(fǎng)，改變生活方式，可延遲或及早發(fā)現(xiàn)2型糖尿病的發(fā)生；暴露于高血糖環(huán)境的胎兒將來(lái)患成人代謝疾病的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，從胎兒期進(jìn)行干預(yù)，將來(lái)對(duì)整體的醫(yī)療資源是經(jīng)濟(jì)有效的。G3組孕婦為新IADPSG標(biāo)準(zhǔn)丟失孕婦，其亦經(jīng)血糖監(jiān)測(cè)，母兒并發(fā)癥與N組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這是否是血糖控制后的良好結(jié)果還是3 h血糖異常組對(duì)母兒影響較小，有待臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。IADPSG標(biāo)準(zhǔn)只進(jìn)行一次75 g OGTT檢查，且只行0、1、2 h血糖化驗(yàn)，減少3 h血糖的檢查及GCT檢查，取消了GIGT的診斷，簡(jiǎn)化了診斷流程及分類(lèi)，減輕患者負(fù)擔(dān)，減少GDM漏診，與教科書(shū)標(biāo)準(zhǔn)相比，有更好的臨床適宜性。

[1] 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：315.

[2] International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel, Metzger BE,Gabbe SG,et al. International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care,2010,33(3):676-682.

[3] Bellamy L, Casas JP, Hingorani AD, et al. Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes: a systenmatic review and meta-analysis. Lancet,2009,373(9677):1773-1779.

523325 廣東東莞市石龍博愛(ài)醫(yī)院

妊娠期糖尿病(gestat ional diabetes mellitus, GDM)指妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖代謝異常。診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。本院一直采用教科書(shū)(樂(lè)杰主編的第七版《婦產(chǎn)科學(xué)》)GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，衛(wèi)生部2011年12月在全國(guó)發(fā)布并實(shí)施的GDM診斷的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，IADPSG標(biāo)準(zhǔn)。這一新標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)后引起廣泛爭(zhēng)議，根據(jù)這一新標(biāo)準(zhǔn)，GDM的發(fā)生率是否會(huì)更高，是否會(huì)加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)，是否能減少妊娠并發(fā)癥的發(fā)生，是否具有更好的臨床適宜性，仍需進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。本研究對(duì)本院行OGTT的孕婦進(jìn)行回顧性分析，比較兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)的GDM的發(fā)生率和妊娠并發(fā)癥的發(fā)生的臨床適宜性。