馬剛 曾云 王曉曦

手術治療肩胛骨骨折的臨床體會

馬剛 曾云 王曉曦

目的探討肩胛骨骨折的手術適應證、方法以及手術的療效。方法筆者所在醫(yī)院自2004年5月至2011年9月共收治入院肩胛骨骨折患者159例，其中的42例進行手術治療，對手術治療的42例病例臨床資料進行回顧性分析。結果隨訪6個月至3年，平均19個月。根據(jù)Rowe療效評價標準評價患者手術效果，優(yōu)22例，良9例，可10例，差1例，優(yōu)良率達到73.81%。術后出現(xiàn)肩關節(jié)不穩(wěn)定并發(fā)癥1例。結論肩胛骨骨折經(jīng)手術治療后療效明顯，手術入路以及內固定方式的合理應用并結合早期功能性鍛煉，可以達到良好的臨床療效。

肩胛骨；骨折；手術；骨折固定術

肩胛骨呈扁寬狀的不規(guī)則形狀，在診斷與治療中大多沒有受到足夠的重視。這是因為肩胛骨的供血較為豐富，愈合能力較強，肩胛骨骨折往往通過非手術治療就可以達到滿意的治療效果[1]。但是明顯移位的肩胛骨骨折若不經(jīng)過手術進行治療，就可能出現(xiàn)肩關節(jié)功能障礙如肩峰下疼痛、外展無力等，導致患者的生活質量受到嚴重影響。云南省紅河州第一人民醫(yī)院自2004年5月至2011年9月共收治入院肩胛骨骨折患者159例，對其中的42例進行手術治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)手術治療的患者有42例，其中共有男35例，女7例；年齡16～67歲，平均(33.8±9.7)歲。受傷情況：交通傷28例，高處墜落傷7例，砸傷4例，刀砍傷3例。性質為開放性骨折的有10例，閉合性骨折的有32例。

1.2骨折類型 參照Hardegger骨折分型標準[2]，本組肩胛骨體部骨折有24處、肩胛頸骨折15處、盂緣骨折8處, 盂窩骨折6處, 肩胛岡骨折10處, 肩峰骨折7處。42例肩胛骨骨折損傷共涉及70處。

1.3手術方法 本研究中病例均采用后方手術入路?；颊呷扰P位或側腹臥位，用氣管插管靜脈復合麻醉的方法進行麻醉。根據(jù)骨折類型的不同采用不同的手術方式。

1.3.1肩胛骨后側弧形切口 由肩峰內側做切口，沿肩胛岡行走，直至肩胛骨脊柱緣，然后移向肩胛下角，將三角肌翻轉并切斷其后部的纖維，沿著小圓肌和肩胛下肌之間的縫隙進入，將肩胛骨體的外緣、盂緣后方以及肩胛頸的骨折充分暴露出來。若肩胛骨體的骨折處沒有暴露出來，可將岡下肌沿肩胛骨的內側緣向體部將其鈍性剝離，如要將肩胛頸和肩胛盂更清晰地暴露出來，則需在肱骨的止點處切斷岡下肌，并向內側翻轉。

1.3.2肩胛骨外側緣切口 其他手術操作同上，在切開皮膚后切斷部分三角肌，在小圓肌與岡下肌的間隙中將肩胛體、關節(jié)囊、頸部顯露分離出來。在直視的情況下盡可能的將骨折部位解刨復位，然后用鋼板和螺絲固定。

1.4內固定方法 肩胛骨的骨體結構往往比較脆弱，因此在固定時，應在肩胛頸、肩胛岡以及肩胛體內部的邊緣外側放置重建板并固定[3]。肩胛骨體外側緣以及肩胛岡的骨質上都可以選擇4孔或者6到8孔的弧形重建鋼板，內固定螺絲釘，為了適應骨嵴的不規(guī)則可以適當?shù)恼{整鋼板的弧度，并將螺絲釘釘入骨嵴。除了骨折部位為盂窩處以外，其他部位的骨折均可使用單獨的螺絲進行固定，這是由于肩胛骨的骨塊較薄，不能夠依靠單獨的內固定螺絲固定，而且螺絲釘?shù)慕嵌纫草^難掌握。此外，肩峰骨折、肩胛盂窩骨、折喙突骨折中的固定采用松質骨螺釘。伴有肩鎖關節(jié)脫位以及鎖骨骨折者須用帶有鎖骨鉤的鋼板固定。所有患者在接受手術治療后，復位滿意。術后3周內須懸吊患肢，在疼痛癥狀有所緩解后再進行功能鍛煉，并逐步增加恢復性訓練的強度和幅度。

2 結果

對接受手術的42例患者跟蹤隨訪，持續(xù)時間3～42個月，平均19個月。患者的住院時間為6～97 d，平均(27±4.3)d。骨折的愈合時間8～13周，未出現(xiàn)感染或是骨不連的現(xiàn)象發(fā)生。參照Rowe的療效評價標準，優(yōu)22例，良9例，可10例，差1例，優(yōu)良率達到73.81%。此外，對進行兩種手術方式的患者的療效進行了比較，發(fā)現(xiàn)兩者沒有明顯的差別。詳細結果見表1。

表2 不同手術方法的療效比較

3 討論

肩胛骨骨折的手術入路有很多種，分為前、后、后上、聯(lián)合等入路，骨折的類型不同，選擇的入路也不盡相同，所以手術入路的選擇十分重要[4]。這一選擇是建立在準確診斷的基礎上，術前應當使用影像學技術對肩胛骨進行檢查，特別是三維CT重建技術，能夠清晰地觀察肩胛骨、盂肽關節(jié)以及肩鎖關節(jié)，將骨表面的折線清晰地顯示出來，幫助醫(yī)生判斷骨折移位情況，并確定手術入路和內固定的選擇。

在本研究中，筆者根據(jù)患者骨折類型的不同，選擇了兩種不同的手術方式，均取得了顯著的療效，患者的預后較好，而且兩種手術方法在療效上沒有明顯的區(qū)別。此外，肩胛骨周圍有豐富的血管和肌肉，是穩(wěn)定上肢的主要結構。絕大多數(shù)位移較輕的肩胛骨骨折不經(jīng)過手術治療也可以很好地愈合，功能恢復正常[5,6]。但對于位移嚴重的或是肩胛盂骨折等患者則必須進行手術治療，對骨折部位進行穩(wěn)定，最大程度地恢復肩關節(jié)的骨體結構，并縮短外固定周期，減少并發(fā)癥的發(fā)生，以促進肩關節(jié)的早日恢復。

[1] 韋向東,蘇義生,等.手術治療肩胛骨骨折.中國矯形外科雜志,2005,13:636-637.

[2] 鄭鋼鋒. 肩胛骨骨折手術治療的臨床研究.中國實用醫(yī)藥,2010,5(4):71-72.

[3] GosensT, Speigner B, Minekus J. Fracture of the scapular body: functional outcome after conservative treatment. J Shoulder Elbow Surge, 2009, 18(3):443-448.

[4] 周東生,李連欣,王魯博,等.改良Judet手術入路治療復雜肩胛骨骨折.中華外科雜志,2006,24(44):1686-1688.

[5] 韋向東,蘇義生,等.手術治療肩胛骨骨折.中國矯形外科雜志,2005,13:636-637.

[6] 王鋼,王瑞金,陳濱,等. 肩胛骨骨折手術治療27例臨床分析. 中華外科雜志,2007,45(20):1392-1393.

661199 云南省紅河州第一人民醫(yī)院骨外科

劉煒 E-mail：wutj2012@163.com