唐軍 谷獻(xiàn)芳 馬友鳳

新生兒有機(jī)酸血癥22例誤診分析

唐軍 谷獻(xiàn)芳 馬友鳳

目的探討有機(jī)酸血癥的臨床特點(diǎn)，減少誤診。方法對(duì)2008年1月至2012年12月在本院新生兒科住院的22例應(yīng)用氣相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用有機(jī)酸分析法(GC-MS)確診的有機(jī)酸血癥患兒做回顧性分析，總結(jié)臨床特點(diǎn)，減少臨床誤診發(fā)生，比較早期檢查對(duì)患兒治療效果的影響。結(jié)果22例患兒均應(yīng)用氣相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用有機(jī)酸分析法(GC-MS)確診為有機(jī)酸血癥，其中甲基丙二酸血癥14例，丙酸血癥6例，戊二酸血癥2例;對(duì)可疑有機(jī)酸尿癥的患兒，應(yīng)早期做氣相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用有機(jī)酸分析法(GC-MS)檢查，早期治療臨床治愈率較高。結(jié)論新生兒有機(jī)酸血癥表現(xiàn)復(fù)雜，臨床癥狀不典型，極易誤診，且病死率高。應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，減少誤診率、死亡率。

新生兒；有機(jī)酸血癥；誤診

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患兒均為本院新生兒科2008年1月至2012年12月確診的有機(jī)酸血癥患兒，男13例，女9例；發(fā)病年齡2～25 d，其中2～7 d 12例，～25 d 10例。入院初步診斷為新生兒缺氧缺血性腦病的9例，新生兒敗血癥的13例。

1.2方法 22例患兒最后均留取尿樣、血樣，應(yīng)用氣相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用有機(jī)酸分析法(GC-MS)進(jìn)行遺傳代謝病篩查。對(duì)確診的22例有機(jī)酸血癥患兒的臨床特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)分析，比較早期檢查、治療對(duì)患兒死亡率的影響。

2 結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn) 22例患兒入院初步診斷為新生兒缺氧缺血性腦病的9例，新生兒敗血癥的13例。入院以拒乳為主訴的9例，驚厥的8例，嘔吐的3例，呼吸暫停2例，巨大兒1例。其中6例患兒家族中有同樣病史的患兒死亡，原因不明。13例患兒因呼吸衰竭予呼吸機(jī)輔助呼吸。22例患兒病程中均出現(xiàn)精神反應(yīng)差，喂養(yǎng)困難。

2.2常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查 22例患兒入院后均常規(guī)做血糖、血?dú)夥治觯文I功能、心肌酶譜，血氨，驚厥的患兒做24 h腦電圖。結(jié)果如下：22例患兒血?dú)夥治鼍@示代謝性酸中毒，BE-8～-25 mmol/L;18例患兒血氨高于正常；低血糖患兒12例，高血糖患兒8例，血糖正?；純?例；肝腎功能顯示16例患兒谷丙轉(zhuǎn)氨酶高于40 mmol/L,6例正常，腎功能9例異常，5例表現(xiàn)為BUN升高，4例表現(xiàn)為BUN、CREA均升高；腦電圖8例患兒中5例顯示低電壓，3例顯示低電壓并尖棘波。

2.3血和尿的氣相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用有機(jī)酸分析法(GC-MS)檢查 本組22例患兒均因臨床診斷與癥狀不符做了血和尿的氣相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用有機(jī)酸分析法(GC-MS)檢查，對(duì)患兒的有機(jī)酸、氨基酸、肉堿、脂類(lèi)等50多種遺傳代謝病進(jìn)行了篩查。其中甲基丙二酸血癥14例， 丙酸血癥6例，戊二酸尿癥2例;檢驗(yàn)結(jié)果如表1。

2.4影像學(xué)檢查 22例患兒因病情原因僅有8例做了頭顱CT檢查。5例患兒提示雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性低密度改變；2例蛛網(wǎng)膜下腔出血；1例腦室內(nèi)出血。胸部X線有9例患兒表現(xiàn)為雙肺或單側(cè)肺斑片狀陰影。

表1 GC-MS檢查結(jié)果

3 治療

3.1一般治療 所有患兒入院后均給予呼吸、循環(huán)支持、補(bǔ)液、糾正酸中毒、低血糖及保肝營(yíng)養(yǎng)心肌治療；抗生素預(yù)防感染；止抽、降顱壓等對(duì)癥處理。

3.24例患兒在確診前給予維生素B12加左旋肉堿實(shí)驗(yàn)性治療，12例患兒在確診后予維生素B12加左旋肉堿應(yīng)用；維生素B121 mg/d,肌內(nèi)注射1次/d，連用一周，左旋肉堿 200 mg/(kg·d)口服；均給與特殊配方奶粉(不含氨基酸，丙氨酸、纈氨酸)。4例早期用藥的患兒3例維生素B12治療有效，患兒面色改善，體重增加，酸中毒糾正。1例維生素B12效差的患兒在糾酸、服用特殊配方奶粉等對(duì)癥治療后臨床癥狀好轉(zhuǎn)；最后經(jīng)確診為甲基丙二酸血癥2例，丙酸血癥2例。12例在確診后治療的患兒其中4例丙酸血癥患兒2例經(jīng)過(guò)維生素B12加左旋肉堿治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，臨床癥好轉(zhuǎn)出院，另2例死于嚴(yán)重的酸中毒；5例甲基丙二酸血癥患兒應(yīng)用維生素B12加左旋肉堿治療，糾酸，對(duì)癥治療，2例癥狀好轉(zhuǎn)，仍在隨訪中。2例因新生兒期病發(fā)感染在癥狀好轉(zhuǎn)后再次出現(xiàn)嚴(yán)重酸中毒搶救無(wú)效死亡。1例在患兒2歲時(shí)因腹瀉、重度酸中毒、電解質(zhì)紊亂死于本院PICU。余2例死于難以糾正的酸中毒。1例戊二酸血癥患兒因頭顱CT提示大腦發(fā)育不良，家長(zhǎng)放棄治療。余6例患兒在確診結(jié)果回示以前死亡，甲基丙二酸血癥5例，戊二酸血癥1例，其中4例患兒死亡年齡在2～6 d。

4 討論

有機(jī)酸代謝病是由于酶缺陷導(dǎo)致的有機(jī)酸代謝障礙，本類(lèi)疾病多為常染色體隱性遺傳病，由于基因突變改變了個(gè)體的基因，破壞了正常的功能。基因突變可導(dǎo)致蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)的改變，合成的蛋白質(zhì)量的改變，如酶合成停止，產(chǎn)生功能低下的，對(duì)機(jī)體親和力低的突變蛋白等。使酶的功能，信息載體，膜泵作用，轉(zhuǎn)運(yùn)作用等都受影響。使代謝產(chǎn)物過(guò)程中的底物不能進(jìn)入正常反應(yīng)過(guò)程而堆積，導(dǎo)致全身代謝紊亂。出現(xiàn)一系列臨床癥狀。國(guó)外有報(bào)道，本類(lèi)疾病發(fā)病率1 ∶ 2000，由于各種原因常被誤診。據(jù)統(tǒng)計(jì)臨床診斷新生兒缺氧缺血性腦病中25%證實(shí)有先天性問(wèn)題。此類(lèi)疾病常合并感染而死亡，也常被誤診為敗血癥[2]。

各類(lèi)有機(jī)酸血癥患兒的臨床癥狀各異。新生兒發(fā)病者多急速進(jìn)展，病死率高，臨床表現(xiàn)以嘔吐、拒乳、呼吸困難、肌張力低下、驚厥等為主，缺乏特異性，臨床診斷困難。本組病例中入院診斷為新生兒缺氧缺血性腦病9例，新生兒敗血癥13例。入院主要表現(xiàn)為拒乳，反應(yīng)差，呼吸困難，驚厥，病情進(jìn)展出現(xiàn)昏迷，嚴(yán)重酸中毒難以糾正。本組22例患兒出生后窒息史均不明顯，根據(jù)臨床癥狀診斷為新生兒缺氧缺血性腦病或新生兒敗血癥，但患兒嚴(yán)重的酸中毒臨床難以解釋?zhuān)ㄗh家屬做氣相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用有機(jī)酸分析法(GC-MS)血和尿的篩查。自2008年1月至2012年12月本院篩查疑似患者共320例，檢查出有機(jī)酸血癥22例，其中甲基丙二酸血癥14例， 丙酸血癥6例，戊二酸尿癥2例。檢出率6.87%。22例病例中只有4例早期發(fā)現(xiàn)酸中毒考慮到有機(jī)酸血癥的可能，在做檢查的同時(shí)給予治療，3例維生素B12治療有效的患兒，早期臨床恢復(fù)良好，至今仍在隨訪中。而治療較晚的患兒大多死于嚴(yán)重的代謝性酸中毒及酸中毒并發(fā)的多臟器功能損害。

有機(jī)酸血癥新生兒期死亡率高，治療效果差，本組病例雖經(jīng)過(guò)積極搶救治療，死亡率仍高達(dá)68.2%。但早期治療的患兒酸中毒并發(fā)的機(jī)體損害較輕，控制癥狀，臨床好轉(zhuǎn)的幾率較大。因此，早期診斷，早期治療，積極給予糾酸，保證熱卡供應(yīng)，進(jìn)行相應(yīng)的飲食控制和適當(dāng)?shù)乃幬镏委煟純旱纳鎺茁蔬€是有望提高[3]。本院由于處于豫東地區(qū)，醫(yī)療水平相對(duì)較落后，用氣相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用有機(jī)酸分析法(GC-MS)做血和尿的篩查，開(kāi)展的比較晚，甚至有很多臨床醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)很不足，因此，出現(xiàn)誤診的幾率較高，本組22例病例入院均被診斷為新生兒缺氧缺血性腦病或新生兒敗血癥。有機(jī)酸血癥的臨床表現(xiàn)不典型，但在診療過(guò)程中，凡遇到有可疑家族史的，用常見(jiàn)病不能解釋的，或臨床治療效果差的，不明原因的拒乳、反應(yīng)差、黃疸、肌張力低下、嗜睡、驚厥等，應(yīng)高度警惕，及時(shí)告知家屬做檢查，爭(zhēng)取早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，提高治愈率，減少誤診，減少醫(yī)療糾紛發(fā)生。

另外，有研究表明，有機(jī)酸血癥可表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)損害，以中樞神經(jīng)為主，新生兒期可無(wú)明顯癥狀，于嬰兒幼兒期、學(xué)齡期或成年后期病，部分腦CT或MRI等檢查可表現(xiàn)為腦萎縮或變性病樣表現(xiàn)[4]。本組資料隨訪時(shí)間尚短，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯特異性腦損傷表現(xiàn)，可能與病例數(shù)少、存活兒數(shù)據(jù)少有關(guān)，具體的資料有待于我們以后對(duì)存活兒的進(jìn)一步隨訪總結(jié)。

[1] 韓連書(shū)，高曉嵐，葉軍，等.串聯(lián)質(zhì)譜技術(shù)在有機(jī)酸血癥鑒別診斷中的應(yīng)用.臨床兒科雜志，2006,24(12)：970-974.

[2] 邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕， 實(shí)用新生兒學(xué).第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：828-829.

[3] 郭雷鳴，馬燕，王立俊，等.新生兒有機(jī)酸尿癥14例臨床分析.兒科藥學(xué)雜志，2011,17(6)：19-22.

[4] Michel SJ, Given CA 2nd, Robertson WC jr. Imaging of the brain, including diffusion-weighted imaging in methylmalonic Acidemia. pediatr Radiol,2004,34(7):580-582.

Analysisthemisdiagnosisoftwentynewbornswithorganicacidhematicdisease

TANGJun,GUXian-fang,MAYou-feng.

TheChildren’sHospitalofKafengCity,Henan475000,China

ObjectiveTo explor the clinical characteristics of organic acid hematic diease to reduce misdiagnosis.MethodsFrom January 2008 to December 2012,twenty-two cases of our hospital neonatal units in the application of gas chromatography-mass spectrometry (GC-MS) diagnosed with organic acid analysis organic acid hematic disease children do retrospective analysis, summarizes the clinical characteristics, reduce the clinical misdiagnosis occurs, comparison of early detection for the treatment of children with effect.Results22 cases were using gas chromatography-mass spectrometry (GC-MS) diagnosed with organic acid organic acid analysis hematic disease, including 14 cases of methyl malonic acid hematic disease propionic acid hematic disease, 6 cases glutaric acidemia in 2 cases; Suspicious organic acids enuresis of children, should be early to do gas chromatography-mass spectrometry organic acid analysis (GC-MS) examination, early treatment, clinical cure rate is higher.ConclusionNeonatal organic acid hematic disease complex and atypical clinical symptoms, misdiagnosis easily, and the case fatality rate is high. Should be early discovery, early diagnosis, early treatment, reduce the misdiagnosis rate and mortality.

Newborn; Organic acid hematic disease; Misdiagnosis

475000 河南省開(kāi)封市兒童醫(yī)院新生兒科

有機(jī)酸血癥是由于酶的缺陷，引起相關(guān)的有機(jī)酸代謝產(chǎn)物的堆積，導(dǎo)致有機(jī)酸代謝病，各年齡階段均可發(fā)病，半數(shù)以上可在新生兒、嬰幼兒早期發(fā)病。臨床癥狀不典型，容易漏診和誤診，若不及時(shí)治療，病死率極高。存活的患兒多留有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。自1966年美國(guó)學(xué)者Tanaka運(yùn)用GC-MS技術(shù)發(fā)現(xiàn)了異戊酸尿癥以來(lái)，至今已發(fā)現(xiàn)30余種有機(jī)酸代謝異常[1]?，F(xiàn)將河南省開(kāi)封市兒童醫(yī)院2005年1月至2012年12月新生兒科住院確診的22例有機(jī)酸血癥患兒做回顧性分析，報(bào)告如下。