龐凱

重型顱腦損傷合并肺部感染患者的胸部影像學(xué)及病原學(xué)分析

龐凱

目的通過(guò)總結(jié)分析重型顱腦損傷合并肺部感染患者的胸部影像學(xué)特點(diǎn)的臨床和影像學(xué)特點(diǎn)，進(jìn)一步加深對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，以減少漏診和誤診。方法回顧分析40例重型顱腦損傷合并肺部感染患者的臨床表現(xiàn)、胸部影像學(xué)特點(diǎn)，總結(jié)治療體會(huì)。結(jié)果重型顱腦損傷合并肺部感染患者早期臨床表現(xiàn)不典型,除呼吸系統(tǒng)癥狀和體征外，常有其他非特異性表現(xiàn)，在痰細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者中革蘭陰性菌檢出率高， 影像學(xué)上以支氣管肺炎為主，并發(fā)癥發(fā)生率高。不同病原菌感染胸部影像學(xué)表現(xiàn)：病變部位、性質(zhì)、伴隨征象均不具有特異性。結(jié)論重型顱腦損傷合并肺部感染患者臨床表現(xiàn)及胸部影像學(xué)不典型,容易漏診 、誤診。加強(qiáng)對(duì)此病的認(rèn)識(shí)能提高重型顱腦損傷合并肺部感染患者的早期診斷率和搶救成功率。

重型顱腦損傷；肺部感染;胸部影像學(xué)特點(diǎn)

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧分析本院重癥醫(yī)學(xué)科2010年2月至2012年11月收治的40符合重型顱腦損傷患者，均有顱腦損傷病史，臨床診斷均符合重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí)有腦組織廣泛挫裂傷、水腫和出血。不伴有其他重要臟器損傷。40例重型顱腦損傷患者其中男28例，女12例，年齡21～83歲，外傷后至就診的平均時(shí)間為(4.05±2.8)h，就診時(shí)格拉斯哥(GCS)評(píng)分3～5分21例，6～8分19例。

1.2治療方法 上述患者人院后均密切觀察患者病情變化，動(dòng)態(tài)檢查頭顱CT了解顱腦損傷的進(jìn)展，積極施行非手術(shù)治療措施，包括：保持呼吸道通暢、止血、吸氧、脫水、激素、抗感染、抗休克、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、降低顱內(nèi)壓等治療；若伴有其他癥狀，給予對(duì)癥治療。同時(shí)根據(jù)患者病情變化，若具有手術(shù)指征時(shí)，采取手術(shù)治療措施，包括開(kāi)顱清除血腫、去骨瓣減壓治療。住院治療過(guò)程中，加強(qiáng)各項(xiàng)?？谱o(hù)理措施。所有患者因?yàn)椴∏槲Ｖ鼐鶎?shí)施經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣支持治療， 后有35例行氣管切開(kāi)；對(duì)有自主呼吸者應(yīng)用同步間歇指令性通氣(SIMV)模式或壓力支持通氣(PSV)，無(wú)自主呼吸者用 (A/C)模式，酌情加用呼吸末正壓(PEEP)。出現(xiàn)肺部感染癥狀后均予以抗生素治療并輔以綜合療法：加強(qiáng)氣道管理；詳細(xì)記錄患者的臨床癥狀和體征，每個(gè)患者均化驗(yàn)血常規(guī)、電解質(zhì)、 肝、腎功能、 C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)，常規(guī)留取3次痰培養(yǎng)及藥敏。

1.3胸部影像學(xué)檢查時(shí)間及次數(shù) 本組患者進(jìn)行胸部CT檢查的時(shí)間最早為30 min，最晚為72 h，其中 CT檢查1次患者3例，2次患者34例，3次及以上患者3例；床旁胸片每例1～4次。

2 結(jié)果

2.1患者的胸部影像學(xué)表現(xiàn)結(jié)果總結(jié)見(jiàn)表1。

表1 40例重型顱腦損傷行機(jī)械通氣患者的胸部影像學(xué)表現(xiàn)[n(%)]

2.2患者的痰培養(yǎng)結(jié)果 40例患者下呼吸道標(biāo)本中分離出44株病原菌，其中革蘭陰性菌32株，占72.72%，革蘭陽(yáng)性菌10株，占22.72%，真菌2株，占4.54%，主要致病菌構(gòu)成見(jiàn)表2。

表2 并發(fā)肺部感染患者的病原菌構(gòu)成比[n(%)]

2.3比較不同病原菌感染患者的影像學(xué)結(jié)果 本組病例顯示：革蘭陰性菌感染多見(jiàn)，且病變多累及雙肺，影響上表現(xiàn)為多發(fā)浸潤(rùn)影，病變的性質(zhì)多為支氣管炎。不同病原菌感染胸部影像學(xué)表現(xiàn)：病變部位、性質(zhì)、伴隨征象均不具有特異性。

3 討論

重型顱腦損傷合并肺部感染患者早期臨床表現(xiàn)不典型,除呼吸系統(tǒng)癥狀和體征外，常有其他非特異性表現(xiàn)，重型顱腦損傷的患者伴隨有不同程度的意識(shí)障礙，因此在早期不能描述不適癥狀，同時(shí)意識(shí)障礙亦使患者咳嗽反射受抑制，造成呼吸道分泌物墜積形成肺炎[3]等臨床癥狀典型時(shí)，往往已發(fā)展為呼吸衰竭，因此早期的診斷很重要；重型顱腦損傷患者多行氣管切開(kāi)和氣管插管，使氣道的防御屏障遭到破壞，氣管與外界直接相通，加上部分患者使用呼吸機(jī)等侵入性操作，極易誘發(fā)肺部感染，有研究表明其感染發(fā)生率接近100%[4]。本組病例中重型顱腦損傷行機(jī)械通氣患者的胸部影像學(xué)及臨床特點(diǎn)提示：早期進(jìn)行病原學(xué)與影像學(xué)檢查可及早做出診斷和對(duì)癥治療；同時(shí)病原學(xué)檢查提示：院內(nèi)感染引起的肺部感染以革蘭陰性菌感染多見(jiàn)，在等待藥敏結(jié)果的同時(shí)，可提前經(jīng)驗(yàn)用藥。

病原學(xué)與影像學(xué)檢查各有優(yōu)勢(shì)及特點(diǎn)，臨床上會(huì)因多種因素影響不能獲得影像學(xué)資料，此時(shí)病原學(xué)檢查對(duì)診斷肺部感染就極為重要。但病原學(xué)檢查耗時(shí)較長(zhǎng)，重型顱腦損傷患者肺部感染的發(fā)生率較高，且病情進(jìn)展快，故臨床上需要快速、無(wú)創(chuàng)的輔助診療手段；而CT掃描作為一種快速、可靠、安全的診斷方法，不僅能夠在一定程度上反映不同微生物造成的肺部組織學(xué)病理變化，還能對(duì)影像學(xué)征象進(jìn)行細(xì)致深入的分析；比如病灶的性質(zhì)、形態(tài)、密度、分布等)及歸類，結(jié)合患者的流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料對(duì)縮小病原學(xué)鑒別的范圍有很大幫助。它的敏感性及特異性明顯優(yōu)于X線胸片。其次影像學(xué)也能輔助其他診斷治療方法(穿刺活檢、纖維支氣管鏡肺泡灌洗等)的實(shí)施，并對(duì)治療后的觀察提供了有效途徑。如在本組病例中，影像學(xué)提示患者病變以某葉、段肺支氣管病變嚴(yán)重，治療上就可針對(duì)此病變嚴(yán)重的部位予以加強(qiáng)體位引流，支氣管肺泡灌洗等措施；對(duì)重癥顱腦損傷合并肺部感染的患者行胸部影像學(xué)檢查，不僅幫助我們檢出或排除肺炎，也為建立病原學(xué)的鑒別診斷提供了依據(jù)；Levy等[5]對(duì)420例CAP患者的影像學(xué)及非侵襲性微生物學(xué)檢查資料研究后發(fā)現(xiàn)，90%以上的肺泡浸潤(rùn)灶是由細(xì)菌感染引起，而大部分彌漫性間質(zhì)性或混合性病變是由病毒、非典型細(xì)菌或結(jié)核感染造成。故影像學(xué)檢查對(duì)指導(dǎo)進(jìn)一步診治措施的實(shí)施及治療后隨訪起著關(guān)鍵的作用。缺點(diǎn)是依靠影像學(xué)改變最終診斷肺部感染的病原體還是難以實(shí)現(xiàn)。

綜上所述，重型顱腦損傷合并肺部感染患者臨床表現(xiàn)及胸部影像學(xué)不典型,在痰細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者中革蘭陰性菌檢出率高， 影像學(xué)上以支氣管肺炎為主，并發(fā)癥發(fā)生率高。不同病原菌感染胸部影像學(xué)表現(xiàn)：病變部位、性質(zhì)、伴隨征象均不具有特異性，容易漏診 、誤診。早期進(jìn)行病原學(xué)與影像學(xué)檢查可及早做出診斷和對(duì)癥治療；能提高重型顱腦損傷合并肺部感染患者的早期診斷率和搶救成功率。

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Clinicalanalysisandchestradiographiccharacteristicsofpulmonaryinfectioninpatientswithseverecraniocerebralinjury

PANGKai.

DepartmentofICU,TheFirstAffiliatedHospitalofHenanCollegeofTraditionalChineseMedicine,Zhengzhou,Henan,China, 450000

ObjectiveThrough analysis of pulmonary infection in patients with severe craniocerebral injury with chest imaging characteristics of clinical and radiographic features, further deepen the understanding of the disease, in order to reduce missed diagnosis and misiagnosis.MethodsTo take a retrospective analysis on the clinical data of 40 patients of pulmonary infection with severe craniocerebral injury clinical manifestations, chest imaging characteristics, summary treatment experience.ResultsSevere craniocerebral injury with pulmonary infection in patients with early clinical manifestation is not typical, in addition to the respiratory system symptoms and signs, often have other nonspecific manifestations, in sputum bacterial culture was bacterium of negative of orchid detection rate is high, on the imaging is given priority to with bronchial pneumonia, higher incidence of complications. Pathological changes of different pathogens infection chest imaging findings: to be specific, nature, accompanied by signs are not.ConclusionSevere craniocerebral injury with pulmonary infection in patients with atypical clinical manifestations and chest radiographic, easily missed diagnosis and misdiagnosis.Strengthen the awareness of the disease can improve diagnostic and rescue success rate.

Severe craniocerebral injury； Pulmonary infection； Chest radiographic characteristics

450000 鄭州,河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院ICU

重型顱腦損傷是各種外傷中最嚴(yán)重的損傷，傷殘和病死率較高，是臨床救治的重點(diǎn)和難點(diǎn)[1]。重度顱腦損傷在救治過(guò)程中容易發(fā)生肺部感染，也是引起患者死亡的一個(gè)主要原因[2]。本文總結(jié)了重型顱腦損傷行機(jī)械通氣患者的胸部影像學(xué)及臨床特點(diǎn)，旨在指導(dǎo)臨床治療，進(jìn)一步加深對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，以減少漏診和誤診。