孫麗 張守林

彩色多普勒超聲對(duì)2型糖尿病患者下肢動(dòng)脈病變?cè)\斷價(jià)值分析

孫麗 張守林

目的探討彩色多普勒超聲對(duì)糖尿病下肢動(dòng)脈病變的臨床診斷價(jià)值及意義。方法應(yīng)用彩色多普勒超聲儀分別對(duì)65例糖尿病患者(觀察組)和65例非糖尿病患者(對(duì)照組)進(jìn)行超聲檢查，觀察其聲像圖特點(diǎn)及血管病變情況。結(jié)果觀察組下肢動(dòng)脈管腔斑塊，狹窄、閉塞的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；觀察組下肢動(dòng)脈血流內(nèi)徑較對(duì)照組明顯變細(xì)，下肢動(dòng)脈IMT值、血流量、阻力指數(shù)(RI)較對(duì)照組明顯增加，各參數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。結(jié)論彩色多普勒超聲檢查能客觀評(píng)價(jià)糖尿病下肢血管病變程度，準(zhǔn)確判斷出患者下肢動(dòng)脈的內(nèi)膜、IMT、斑塊及血流改變情況，具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，是目前糖尿病下肢血管病變檢查的一種較佳方法。

彩色多普勒；糖尿病；下肢血管病變

下肢動(dòng)脈病變是糖尿病全身血管病變的重要組成部分，正如糖尿病與冠心病密切相關(guān)一樣，糖尿病也與下肢缺血性動(dòng)脈病變而導(dǎo)致的糖尿病足壞疽有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系[1]。自從彩色多普勒超聲顯像技術(shù)用于臨床以來(lái)，下肢血管病變的診斷及療效隨訪的困難便迎刃而解。與下肢血管造影比較而言，優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在無(wú)創(chuàng)、動(dòng)態(tài)多角度觀察、患者易接受、隨訪方便。二者在準(zhǔn)確顯示狹窄和閉塞方面有很好的一致性[2]。為了探討彩色多普勒超聲對(duì)糖尿病下肢動(dòng)脈病變的臨床診斷價(jià)值及意義，作者經(jīng)過近2年的臨床研究，取得了滿意的結(jié)果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇在筆者所在醫(yī)院2011年1月至2012年12月期間，2型糖尿病患者65例作為研究對(duì)象，均符合WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，均有不同程度的下肢血管病變。其中男31例，女34例，年齡38～76歲，平均年齡(64.34±2.56)歲，病程1.5～23年。選取同期在筆者所在醫(yī)院查體與其他疾病治療的非糖尿病患者65例作為對(duì)照組，其中男30例，女35例；年齡39～77歲，平均(59.36±4.21)歲，本對(duì)組的65例患者均無(wú)糖尿病史，空腹血糖、餐后血糖及糖基血紅蛋白均在正常范圍內(nèi)。兩組患者在性別、年齡等一般資料方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

2 結(jié)果

2.1下肢血管病變比較 觀察組下肢動(dòng)脈管腔斑塊、狹窄、閉塞的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2下肢動(dòng)脈參數(shù)比較 觀察組下肢動(dòng)脈血流內(nèi)徑較對(duì)照組明顯變細(xì)，下肢動(dòng)脈IMT值、血流量、阻力指數(shù)(RI)較對(duì)照組明顯增加，各參數(shù)比較均有顯著差異(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者下肢血管病變檢查結(jié)果比較[n(%)]

注：*與對(duì)照組比較有顯著差異P<0.05。

表2 兩組下肢動(dòng)脈各參數(shù)比較

注：*與對(duì)照組相應(yīng)指標(biāo)比較有顯著差異 <0.05)

3 討論

糖尿病下肢血管病變屬于糖尿病慢性并發(fā)癥的一部分。糖尿病下肢血管病變的發(fā)病情況要確切地統(tǒng)計(jì)存在許多實(shí)際困難。由于研究問題角度不同和概念的分歧，目前尚無(wú)統(tǒng)一準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)資料來(lái)說(shuō)明糖尿病下肢血管病變整體發(fā)病情況[4]。即使如此，一些從不同角度統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)資料仍能讓我們充分認(rèn)識(shí)到下肢血管病變的危害性和嚴(yán)重性。至于預(yù)后，糖尿病下肢血管病變的結(jié)局不容樂觀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致足壞疽、感染敗血癥致殘致死。關(guān)鍵的原因是不能早期診斷與及時(shí)處理，一是起病隱襲，二是彩色多普勒和血管造影等檢查手段尚未普及應(yīng)用，加之患者主觀上忽視，往往是發(fā)生了嚴(yán)重的周圍神經(jīng)病變、間歇跛行，甚至足部壞疽才來(lái)就診，這樣就貽誤了最佳治療時(shí)機(jī)，勉強(qiáng)治療療效往往很差。也就是說(shuō)，一旦發(fā)展至糖尿病足壞疽，約有三分之一以上的患者難逃截肢殘疾的厄運(yùn)[5]。因此，糖尿病下肢血管病變的早期診治顯得十分重要。在糖尿病患者群體中進(jìn)行下肢血管病變的科普宣傳以提高患者的自我保健意識(shí)勢(shì)在必行。

和糖尿病其他部位的血管病變一樣，下肢血管病變分為大血管和微血管兩部分。一般認(rèn)為微血管病變是糖尿病特有的。非糖尿病患者觀察不到。微血管病變及其引起的神經(jīng)病變的嚴(yán)重程度取決于高血糖的程度和時(shí)間，高葡萄糖環(huán)境對(duì)血管細(xì)胞的毒性作用(不僅僅足血管組織)主要有兩方面：一是高葡萄糖外環(huán)境啟動(dòng)了多元醇通路代謝的活化，醛糖還原酶活性增高，使中間產(chǎn)物山梨醇、果糖在細(xì)胞內(nèi)過多堆積進(jìn)而損害細(xì)胞；其次，細(xì)胞的結(jié)構(gòu)蛋白、功能蛋白經(jīng)非酶催化的糖基化形成終末產(chǎn)物通過受體及非受體兩種途徑啟動(dòng)細(xì)胞內(nèi)氧化應(yīng)激，產(chǎn)生過多氧自由基從而損害細(xì)胞；此外，蛋白糖化后生物效應(yīng)減退或產(chǎn)生毒性效應(yīng)也能損害細(xì)胞的正常代謝機(jī)制，如血紅蛋白糖化后氧的解離能力下降類似于一氧化碳中毒效應(yīng)，激素受體的糖化及細(xì)胞內(nèi)重要核酸代謝成分的糖化都會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞機(jī)能的變化[6]。微血管病變基本的病理變化是，毛細(xì)血管基底膜增厚和毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)。主要影響因素包括高血糖相關(guān)因素，如糖化血紅蛋白、高血糖、高胰島素血癥、高甘油三酯癥等，和與高血糖狀態(tài)不密切因素，如肥胖，高血壓、遺傳等。

大血管病變相對(duì)微血管而言，包括中、大動(dòng)脈，分為動(dòng)脈粥樣硬化和動(dòng)脈硬化兩部分。雖然大血管病變不是糖尿病特有的，但在糖尿病人群中的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非糖尿病人群，如糖尿病男性人群間歇跛行發(fā)生率為12.6‰，而非糖尿病男性群體僅為3.3‰；同樣，糖尿病女性間歇跛行發(fā)生率為8.4‰，而非糖尿病女性僅為1.3‰，說(shuō)明高血糖是大血管動(dòng)脈粥樣硬化和動(dòng)脈硬化強(qiáng)有力的促發(fā)因素。主要致病機(jī)制有三方面：①高血糖對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的直接損害引起血漿蛋白對(duì)細(xì)胞的滲透性增加，進(jìn)而引起血小板聚集，細(xì)胞外基質(zhì)糖化，纖維交聯(lián)使動(dòng)脈彈性減弱。②高脂血癥常常與高血糖并存，內(nèi)皮細(xì)胞受損后通透性增強(qiáng)，脂質(zhì)易透過內(nèi)皮層向中層浸潤(rùn)，加之中性單核巨噬細(xì)胞處理吞噬體易形成泡沫細(xì)胞，形成粥樣硬化斑塊。③高胰島素血癥具有促進(jìn)中層平滑肌增生的作用，會(huì)加速管腔狹窄，基本病理特征是動(dòng)脈硬化程度較非糖尿病重，大小動(dòng)脈均可見V型膠原增生，病變組織破壞嚴(yán)重，發(fā)生年齡早、進(jìn)展快[7]。

自從彩色多普勒超聲顯像技術(shù)用于臨床以來(lái)，下肢血管病變的診斷及療效隨訪的困難便迎刃而解。與下肢血管造影比較而言，優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在無(wú)創(chuàng)、動(dòng)態(tài)多角度觀察、患者易接受、隨訪方便[8]。二者在準(zhǔn)確顯示狹窄和閉塞方面有很好的一致性。有人研究彩色多普勒顯像結(jié)果與出院診斷或和術(shù)中證實(shí)診斷的符合率可達(dá)98.2%，而與X線血管造影，手術(shù)診斷的相關(guān)系數(shù)分別為0.83和0.86、P均<0.001。能直觀顯示管壁，管周結(jié)構(gòu)及管腔內(nèi)容物，鑒別診斷方面優(yōu)于動(dòng)脈造影。尤其對(duì)腦動(dòng)脈以下病變的診斷優(yōu)于血管造影。但對(duì)血栓長(zhǎng)度較長(zhǎng)病變的準(zhǔn)確測(cè)量及局部阻塞段有無(wú)側(cè)支循環(huán)建立的準(zhǔn)確判斷上不及動(dòng)脈造影技術(shù)[9]。用于診斷下肢動(dòng)脈硬化，彩色多普勒顯像法的敏感性為91%，特異性為85%，總準(zhǔn)確率達(dá)89%～96.6%。關(guān)于超聲血流信息參數(shù)主要包括以下幾個(gè)值：血管內(nèi)徑(cm)、加/減速度比值、血流量(ml/s)、峰值血液流量(VMB)、平均流速(VMT)、頻譜寬度、加速度(A)、減速度(D)等。最常用于診斷的有：血管內(nèi)徑、加減速度比、血流量、血流峰值、頻譜寬度及有無(wú)反向血流等。有學(xué)者對(duì)糖尿病足為≤0級(jí)的糖尿病111例患者的下肢血管及血流進(jìn)行了詳細(xì)觀察，提示糖尿病下肢血管早期改變是血流量下降，尤其是股動(dòng)脈血流量最敏感，其次加減速度比值的增加，而管徑變化無(wú)統(tǒng)計(jì)意義。早期進(jìn)行無(wú)創(chuàng)的股動(dòng)脈血流量調(diào)查及加減速度比值測(cè)定有早期診斷價(jià)值[10]。

綜上所述，彩色多普勒超聲檢查能客觀評(píng)價(jià)糖尿病下肢血管病變的程度，準(zhǔn)確判斷出患者下肢動(dòng)脈的內(nèi)膜、IMT、斑塊及血流改變情況，具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，是目前糖尿病下肢血管病變檢查的一種滿意的方法。

[1] 陳和建. 彩色多普勒超聲對(duì)糖尿病下肢動(dòng)脈病變的臨床診斷價(jià)值分析.中國(guó)醫(yī)藥指南,2011,9(29):90-91.

[2] 林萱，康遠(yuǎn)華，夏志勇.多普勒超聲血流儀檢測(cè)糖尿病下肢血管病變的臨床意義.武漢大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2008，29(5)：677-678.

[3] 薛梅.彩色多普勒超聲撿查2型糖尿病患者下肢血管病變的臨床觀察.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26(19)：2900-2901.

[4] 張理玲.彩色多普勒超聲在下肢動(dòng)脈疾病診斷中的應(yīng)用.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2007，7(9)：430-431.

[5] 蔡銘姬. 2型糖尿病下肢動(dòng)脈病變的超聲檢查.中國(guó)現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2011, 9(24):91-92.

[6] 馬少燕. 彩色多普勒超聲對(duì)糖尿病患者下肢動(dòng)脈病變檢測(cè)的回顧性分析. 山西醫(yī)藥雜志,2012,41(2):145-146.

[7] 肖菁.彩色多普勒超聲對(duì)2型糖尿病患者下肢動(dòng)脈病變?cè)\斷價(jià)值的研究.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2011，21(3)：1120-1122.

[8] 謝汝林，梁文琪.彩色多普勒超聲對(duì)2型糖尿病患者下肢病變的診斷價(jià)值.臨床醫(yī)學(xué)，2010，30(14)：11.

[9] 高改英，師順平，師玉.2型糖尿病患者頸動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊超聲檢查及影響因素分析.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14(5)：2266.

[10] 王健全，劉炯鷗.高頻彩色多普勒超聲在糖尿病患者下肢動(dòng)脈病變?cè)\斷中的價(jià)值.中國(guó)藥物與臨床，2011，11(8)：998-999.

Thediagnosisvalueofcolordopplerultrasoundintype2diabeticpatientswithlowerextremityarterialdisease

SUNLi,ZHANGShou-lin.

JinanIronandSteelCompanyGeneralHospitalDepartmentofUltrasound,Jinan,Shandong250101,China

ObjectiveTo explore the clinical diagnostic value and significance of color Doppler ultrasound in diabetic lower extremity arterial disease.Methods65 cases of diabetic patients (observation group) and 65 cases of non diabetic patients (control group) were examined with color Doppler ultrasound, to observe the ultrasonographic features and vascular lesions.ResultsLower extremity arterial lumen plaque, stenosis, occlusion rate of the observation group were lower than those of the control group, there were significant differences between the groups (P<0.05); The lower extremity artery diameter of observation group was obviously thinner than that of the control group, lower extremity arterial IMT value, blood flow, the resistance index (RI) were significantly higher than the those of the control group, there were significant differences compared with the parameters (P<0.05).ConclusionColor Doppler ultrasonography can objectively evaluate the degree of diabetic lower extremity vascular disease, judge lower limb arterial intima, IMT, plaque and blood flow change in patients, which has the advantages of non-invasive, simple, good repeatability, and is currently a preferred method for the diabetic lower extremity vascular disease check.

Color Doppler; Diabetes; Lower extremity vascular disease

250101 濟(jì)南鋼鐵公司總醫(yī)院超聲科

1.2方法 選用儀器HP7500電腦彩色超聲診斷儀，用頻率范圍在10～13 MHz和5.5～7.5 MHz的高頻探頭。體位在正常的室溫下，患者平臥時(shí)檢測(cè)其股動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈以及足背動(dòng)脈；側(cè)臥以及俯臥時(shí)檢測(cè)患者的腘動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈，進(jìn)行檢測(cè)時(shí)要沿著血管的走行方向進(jìn)行縱、橫向的全面掃查。中內(nèi)膜層(IMT)和動(dòng)脈內(nèi)徑的測(cè)量測(cè)量時(shí)選擇動(dòng)脈分支以外大約1.5 cm處對(duì)內(nèi)徑和IMT進(jìn)行測(cè)量，連續(xù)測(cè)量3次，之后取平均值。斑塊厚度檢測(cè)用Course法測(cè)量各斑塊的最大厚度后計(jì)算平均值[3]。