魯明軍 王瑋 許玲玲 蘇楠 羅福全

前降支單純性心肌橋與左心結(jié)構(gòu)及功能關(guān)系研究

魯明軍 王瑋 許玲玲 蘇楠 羅福全

目的探討單純性心肌橋周期性壓迫壁冠狀動脈對左心結(jié)構(gòu)和功能的影響。方法以43例明確診斷而且不合并其他器質(zhì)性心臟病的單純前降支心肌橋患者為研究對象，根據(jù)壁冠狀動脈收縮期管腔狹窄程度將患者分為兩組： A組：Noble1 Ⅰ級，直徑狹窄<50%，B組：Noble,Ⅱ或Ⅲ級，直徑狹窄>50%。用二維及多普勒超聲心動圖測量反映左心結(jié)構(gòu)指標、左室舒張功能和收縮功能的各項指標。結(jié)果A組與B組在性別、年齡、血壓、高血壓、糖尿病、吸煙等基線治療上沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)；在反映左心結(jié)構(gòu)的指標：左房內(nèi)徑、左室收縮末內(nèi)徑、左室舒張末內(nèi)徑、室間隔厚度和左室后壁厚度兩組也差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在反映左室收縮功能的指標：左室短軸縮短率、左室射血分數(shù)(LV EF)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在反映舒張功能的二尖瓣多普勒頻譜E/A上，兩組統(tǒng)計學(xué)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。結(jié)論單純性心肌橋嚴重狹窄時，可以影響左室舒張功能。

心肌橋；左室舒張功能；超聲心動圖

1 資料與方法

1.1入選標準

1.1.1冠狀動脈造影方法 采用Judkins法行選擇性冠狀動脈造影術(shù)。選擇經(jīng)橈動脈或股動脈入路(橈動脈入路失敗后)，左冠狀動脈造影常規(guī)使用左前斜+足位、左前斜+頭位、正位+頭位、右前斜+頭位、右前斜+足位、正位+足位6個投照位置；右冠狀動脈造影使用左前斜、右前斜2個投照位置。造影結(jié)果立即由至少2位有經(jīng)驗醫(yī)生判斷圖像并結(jié)合DSA定量判斷冠狀動脈管徑狹窄程度。

1.1.2心肌橋的診斷標準 在冠狀動脈造影中, 于一個以上投照體位發(fā)現(xiàn)冠狀動脈某一節(jié)段收縮期一過性狹窄，而舒張期狹窄明顯減輕或恢復(fù)正常。呈現(xiàn)出“擠奶現(xiàn)象(milking effect)”[1]。對于疑似心肌橋者冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油200 μg后再次造影進行評價，收縮期壓迫>30%則確診為心肌橋。并根據(jù)其狹窄程度,按照Nobel法分為3級: Ⅰ級：0<收縮期狹窄<50%；Ⅱ級：50%≤收縮期狹窄而≤75%；Ⅲ級：75%≤收縮期狹窄≤100%。

1.1.3研究對象入選標準 2010年1月至2013年1月期間住院的經(jīng)過冠狀動脈造影確診的前降支單純性心肌橋患者進行回顧性分析。

1.1.4研究對象入選標準排除標準 合并冠心病，高血壓性心臟病，風(fēng)濕性心臟病，肥厚性、擴張性、限制性及心肌炎等心肌病變。合并甲亢、糖尿病等全身性疾病。

共43例患者滿足要求入選研究。男23例，女20例，平均年齡(58±7.7)歲(29～75歲)。

1.2分組 將43例前降支單純性心肌橋患者根據(jù)冠狀動脈心肌橋段收縮期壓迫程度(Nobel分級):分為兩組：A組(25例)：Nobel Ⅰ級組；B組(18例)：Nobel Ⅱ級或Ⅲ級組。分別比較反映左心結(jié)構(gòu)指標、左室舒張功能和收縮功能的各項指標。

1.3左心結(jié)構(gòu)和功能指標的評估 超聲心動圖檢查采用胸骨旁左室長軸切面于腱索水平, 用二維超聲測量左房大小(前后徑)；M 型超聲測量室間隔(IVS) 、左室后壁(PW)厚度及左室舒張末徑(LVDD) 、收縮末徑(LVSD)；于心尖四腔切面二尖瓣口用多普勒超聲測舒張早期速度峰值E及舒張晚期血流峰速度A，計算出E /A 之比。用雙平面改良Simpsion法測定左室射血分數(shù)(LVEF)。

2 結(jié)果

A、B兩組的臨床基本情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(具體見 表1)，左房、左室大小，室壁厚度等結(jié)構(gòu)性指標兩組無顯著性差異。反映左室收縮功能的指標LVEF、LVFS兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。反映舒張功能的指標E/A<1.0的人數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(具體見表2)。

表1 兩組臨床基本情況比較

表2 兩組左心結(jié)構(gòu)和功能的比較

3 討論

正常情況下,冠狀動脈及其主要分支,一般走行于心臟表面的心外膜下脂肪組織中。當(dāng)冠脈或其分支的某一段走行于心肌纖維中,該心肌纖維束稱為心肌橋，這段血管稱為壁冠狀動脈。冠狀動脈心肌橋壁冠狀動脈被認為是一種先天性血管畸形,由于檢測方法的不同，心肌橋的檢出率存在顯著差異；在尸檢中發(fā)現(xiàn)率達11%～85%[2]；在冠狀動脈造影中的檢出率則在1%～16%[3]，其中大部分位于前降支。解剖上，由前降支供血的心肌范圍最大，對心功能影響最大，因此本文用前降支心肌橋患者研究與心功能的關(guān)系，有典型代表意義。

冠狀動脈心肌橋的臨床意義尚有爭議。有人認為, 心肌橋主要在收縮期壓迫壁冠狀動脈，影響心肌收縮期血供，而心肌血流灌注主要發(fā)生在舒張期， 理論上應(yīng)很少影響心肌供血, 故心肌橋理論上應(yīng)該為一種良性變異。然而現(xiàn)實世界并非如此，越來越多的報道心肌橋與心絞痛、心肌梗死, 甚至猝死等心血管事件相關(guān)。本文研究單純前降支心肌橋患者排除了如病高血壓性心臟病、冠心病、心肌病等臨床常見的可以導(dǎo)致左心室舒張功能損害的疾病后，通過對狹窄程度不同的前降支孤立性心肌橋者的對比研究提示，代表心肌收縮力FS和收縮功能LVEF差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與國外報道相似[4]；而冠狀動脈嚴重狹窄組(B組)的E/A 比值與輕度狹窄組(A組)比較有明顯差別，提示程度較重的心肌橋收縮期狹窄可以影響左室舒張功能，導(dǎo)致舒張功能降低。究其原因，可能與心肌橋引起舒張早期心肌缺血相關(guān)。心室的舒張分為早期的主動松弛、中期的快速充盈和晚期的被動充盈(心房收縮)，而主動松弛是一個耗能過程，當(dāng)供需在舒張早期發(fā)生矛盾時，必然影響舒張功能。近年來，不管是通過冠狀動脈內(nèi)超聲及冠脈內(nèi)多普勒血流頻譜研究[5,6]獲得的證據(jù), 還是研究冠脈血流儲備分數(shù)[7]獲得的證據(jù)均證實：心肌橋?qū)跔顒用}的壓迫不只限于收縮期, 而是延遲至舒張早、中期, 嚴重時甚至在整個舒張期都有固定的狹窄。這種收縮期受壓狹窄至舒張期延遲恢復(fù)，不僅使收縮期心肌血流灌注減少，也使舒張早、中期血流灌注受到限制。從而明顯降低了冠狀動脈的血流儲備，嚴重時即引起心肌缺血，可能是心肌橋致心肌缺血的重要機制之一。心肌橋收縮期時狹窄程度越重, 可能對舒張早、中期血流的影響也越大, 越容易引起心肌缺血，越容易影響心臟舒張功能。另外，心肌橋使壁冠狀動脈反復(fù)受壓和扭曲，也可導(dǎo)致冠狀動脈容易痙攣引起心肌缺血。

本文是回顧性研究,樣本量偏小，尚需更多病例的進一步研究。

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Assessesofleftheartstructureandfunctioninpatientswithisolatedleftanteriordescendingcoronaryarterymyocardialbridge

LUMing-jun,WANGWei,XULing-Ling.

DepartmentofCardiology,TheFirstAffiliatedHospitalofGuangZhouMedicalUniversity，GuangZhou510120，China

ObjectiveTo evaluate the impact of myocardial bridge on left heart structure and function.MethodsA total of 43 consecutive patients who were detected as isolated myocardial bridges in left anterior descending Coronary Artery by angiography were enrolle. according to the percentage of systolic compression of the epicardial coronary artery lumen, the patients were divided into two groups：Group A，<50%(25 patients)and Group B，>50%(18 patients).The parameters of left heart structure(such as diameter of left atrium LA, diameter of left ventricular, diameter of interventricular septum and posterior left ventricular wall)，systolic function(such as left ventricular ejection fraction LVEF; left ventricular shortening fraction LVFS) and diastolic Function(E,A and E/A of Doppler flowing of mitral valve) were retrospectively analyze.ResultsE/A was significant difference in group A VS group B (P<0.001).The parameters of left heart structure and were systolic function were no difference between the two group.ConclusionSevere systolic stenosis of Coronary Artery caused by myocardial bridge is related to left ventricular diastolic dysfunction.

Myocardial bridging; Left Diastolic Function; Echocardiogram

廣東省醫(yī)學(xué)科技基金支持(項目編號:A2012236)

510120 廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科

當(dāng)冠狀動脈或其分支的某一段走行于心肌纖維中,該心肌纖維束稱為心肌橋，這段血管稱為壁冠狀動脈。隨著選擇性冠狀動脈造影技術(shù)的普及性發(fā)展和診斷冠狀動脈疾病的“金標準”地位的不可替代，越來越多的典型胸痛或者非典型胸痛患者接受冠狀動脈造影檢查，冠狀動脈心肌橋檢出病例有所增加。很多情況下，心肌橋是冠狀動脈造影的唯一發(fā)現(xiàn)。冠狀動脈心肌橋的臨床意義存在爭議，與心臟結(jié)構(gòu)和功能的關(guān)系尚未完全明了。本文探討經(jīng)過冠狀動脈造影確診的單純性心肌橋周期性壓迫壁冠狀動脈對左心結(jié)構(gòu)和功能的影響。