孟 彬，朱文軍，全麗娟，金惠紅，馮 萍，周趙良，徐明民，王 庭

（嘉興學院醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 嘉興市第一醫(yī)院超聲科，浙江 嘉興 314000）

甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）是指甲狀腺癌原發(fā)病灶的最大直徑≤1.0 cm的乳頭狀癌[1]，由于病灶微小，臨床上診斷比較困難，近年來，高頻超聲以其高分辨率、動態(tài)實時掃查、

無創(chuàng)、簡便及經(jīng)濟等優(yōu)點越來越被臨床醫(yī)生所重視?，F(xiàn)對我院2011年10月—2012年6月73例患者經(jīng)手術(shù)及病理證實的80個PTMC結(jié)節(jié)超聲圖像進行回顧性分析并與同期隨機40個良性結(jié)節(jié)進行對照，旨在提高甲狀腺PTMC的超聲診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組73例患者80個PTMC結(jié)節(jié)，年齡27～76歲，平均（46.84±11.89）歲，男12例，女61例。并隨機選取同期良性結(jié)節(jié)40個作為對照。

1.2 方法

采用 Philips HDI 5000、Philips IE33、Philips IU22、西門子Acuson Sequoia 512等彩超診斷儀，探頭頻率8～12 MHz?；颊哐雠P位，充分暴露頸前部，行縱、橫切面連續(xù)性掃查甲狀腺，重點觀察結(jié)節(jié)的部位、數(shù)目、大小、形態(tài)、邊界、有無聲暈、內(nèi)部回聲、鈣化及血供情況，并探查頸部Ⅰ～Ⅶ區(qū)淋巴結(jié)情況。

1.3 統(tǒng)計學分析

使用SPSS 19.0軟件，計量資料以均數(shù)±標準差表示。組間均數(shù)比較采用t檢驗，PTMC與良性結(jié)節(jié)的聲像圖特征比較采用χ2檢驗。P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

80個PTMC結(jié)節(jié)最大直徑超聲測值3～49 mm，病理鏡檢測值1～10 mm，兩者均值比較及統(tǒng)計分析結(jié)果見表1。80個PTMC結(jié)節(jié)中，形態(tài)不規(guī)則占38.75%（31/80），邊界不清占37.50%（30/80）（圖1）， 縱橫比≥1 占 33.75%（27/80）（圖2），呈實性回聲占81.25%（65/80），呈實性極低回聲占67.50%（54/80）（圖2），伴有微鈣化占 42.50%（34/80）（圖3），乏血供占 80.00%（64/80），周邊無聲暈占 97.50%（2/80）。PTMC 結(jié)節(jié)在形態(tài)不規(guī)則、邊界不清、縱橫比≥1、實性回聲、實性極低回聲、微鈣化及乏血供等方面與良性結(jié)節(jié)之間的比較及統(tǒng)計學分析結(jié)果見表2。73例PTMC患者中，超聲提示頸部淋巴結(jié)腫大14例，病理結(jié)果證實其中僅4例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；手術(shù)及病理結(jié)果證實15例頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均發(fā)生在頸淋巴結(jié)Ⅵ區(qū)，其中超聲提示淋巴結(jié)腫大的占26.67%（4/15）。伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的15例患者共17個PTMC結(jié)節(jié)，其中發(fā)生在包膜下的占52.94%（9/17）。超聲診斷PTMC準確率78.75%（63/80），敏感度82.50%，特異度87.50%。

表1 PTMC超聲測值與病理鏡檢測值比較

表2 80個PTMC和40個甲狀腺良性結(jié)節(jié)的聲像圖特征比較（個）

3 討論

甲狀腺微小癌占甲狀腺癌比例約6%～35%，男女比例1∶6[2]，本組病例男女比例 1∶5.08。其中以 PTMC 最為常見，約占65%～99%[3]。臨床多數(shù)PTMC處于亞臨床狀態(tài)，甚至終生不發(fā)展為顯性癌，但約1/3的患者可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，具有侵襲性發(fā)展的特點[4]。因此提高PTMC的診斷準確率并進行積極的手術(shù)治療，可做到防患于未然。

高頻超聲可以發(fā)現(xiàn)直徑僅2～3 mm的甲狀腺結(jié)節(jié)，但對于直徑＜2 mm的結(jié)節(jié)，目前的超聲儀器還無法清晰顯示。PTMC可以與良性結(jié)節(jié)共存，增生結(jié)節(jié)或良性腫瘤可以部分癌變，癌變可以從微小的局部發(fā)展至很大的腫塊。文獻報道甲狀腺腺瘤癌變在10%以內(nèi)[5-6]。從表1可以看出，PTMC最大直徑超聲測值明顯大于病理鏡檢測值，說明存在大的良性病灶內(nèi)局部癌變的情況，這是導致超聲誤診的一個重要原因，同時也解釋了PTMC結(jié)節(jié)組織學活檢或細針穿刺細胞學活檢存在假陰性的情況。

從表2可以看出，PTMC結(jié)節(jié)在形態(tài)不規(guī)則、邊界不清、縱橫比≥1、實性極低回聲及微鈣化等方面具有較高的特異度。這是基于惡性腫瘤浸潤性生長方式和瘤體不同的組織學特性所決定。由于甲狀腺癌可呈浸潤性生長，累及周圍甲狀腺組織，故其可出現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則、邊界不清現(xiàn)象。本組PTMC結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則占38.75%，邊界不清占37.50%，與良性結(jié)節(jié)之間的差異有顯著統(tǒng)計學意義，特異度分別為92.50%、90.00%。甲狀腺癌多為實性結(jié)節(jié)，出現(xiàn)囊性變的結(jié)節(jié)大多為良性，只有極少數(shù)為惡性。本組PTMC結(jié)節(jié)中，實性結(jié)節(jié)占81.25%。PTMC多表現(xiàn)為實性極低回聲，本組PTMC呈實性極低回聲的占67.50%，敏感度67.50%，特異度95.00%。文獻報道，縱橫比≥1診斷惡性結(jié)節(jié)的敏感度32.7%～83.6%，平均58.1%，特異度可達81.5%～92.5%[7]。本組PTMC中縱橫比≥1占33.75%，敏感度33.75%，特異度97.50%。惡性結(jié)節(jié)傾向于呈球形，可能的解釋是惡性腫瘤通過調(diào)節(jié)自身的形態(tài)來最大限度地獲取營養(yǎng)。在數(shù)學上，呈球形時物體的表面積最大，可以使最多量的細胞從周圍環(huán)境中獲取主要的營養(yǎng)物質(zhì)。微鈣化是診斷PTMC的另一個特異征象。本組PTMC伴微鈣化的占42.50%，敏感度42.50%，特異度92.50%。聲像圖上，微鈣化表現(xiàn)為伴或不伴聲影點狀強回聲，可呈散在分布、密集成堆或簇狀分布，也可呈彌漫分布。其病理機制是由于癌細胞生長迅速，腫瘤中血管及纖維組織過度增生，易出現(xiàn)鈣鹽沉積，或腫瘤本身分泌一些物質(zhì)，導致鈣化，即多為“砂粒體”或髓樣癌內(nèi)部淀粉樣沉積物繼發(fā)的鈣化和纖維化[8]。砂粒體多見于甲狀腺乳頭狀癌，偶爾也可見于濾泡狀癌、髓樣癌及黏液表皮樣癌等，而在非癌性甲狀腺病變中罕見[9]。因此，當微小病灶中出現(xiàn)微鈣化時，應(yīng)高度警惕其惡性的可能。此外，甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)膠質(zhì)濃縮顆粒在聲像圖上可表現(xiàn)為點狀強回聲，后伴“彗星尾”征，它是代表良性的超聲征象，需注意與微鈣化相鑒別。本組PTMC多為乏血供，占80.00%。這可能是由于其體積太小，因此內(nèi)部血供顯示不佳。所以對于微小結(jié)節(jié)，根據(jù)其內(nèi)部血供情況來預測良惡性意義不大。

甲狀腺乳頭狀癌（PTC）轉(zhuǎn)移模式通常認為是原發(fā)病灶——Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)——頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)——遠處轉(zhuǎn)移。有報道原發(fā)PTC患者行Ⅵ區(qū)加頸側(cè)區(qū)（Ⅱ-Ⅴ）淋巴結(jié)清掃，術(shù)后病理結(jié)果發(fā)現(xiàn)Ⅵ淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移80%，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移12%[10]。因此超聲檢查應(yīng)特別重視Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)情況，這對PTMC的診斷、分期提供重要依據(jù)。典型的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，超聲診斷不難。PTC的頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)常表現(xiàn)為高回聲，且常出現(xiàn)特征性的細小或點狀鈣化，也可出現(xiàn)液性壞死。文獻報道，在PTC頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中，二維超聲表現(xiàn)淋巴結(jié)回聲消失為88%，淋巴結(jié)與毗鄰肌肉相比回聲增強為86%，淋巴結(jié)呈圓形為80%，淋巴結(jié)內(nèi)鈣化為49.5%，淋巴結(jié)內(nèi)發(fā)生囊性壞死為20%；而良性淋巴結(jié)中發(fā)現(xiàn)率分別是17%、10%、4.5%、29.5%[11-12]。由此可見，當淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)微鈣化、囊性壞死、形態(tài)為圓形、淋巴門消失，以及內(nèi)部團狀高回聲等對提示甲狀腺癌轉(zhuǎn)移有很高的特異性。本組15例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，占20.55%（15/73），且均發(fā)生在頸淋巴結(jié)Ⅵ區(qū)，超聲僅提示其中4例淋巴結(jié)腫大，占26.67%（4/15）。超聲提示14例患者頸部淋巴結(jié)腫大，病理結(jié)果證實其中4例為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，占28.57%（4/14）。說明超聲診斷PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移敏感度較低，這可能是因為大多患者手術(shù)比較及時，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移尚處于早期，而轉(zhuǎn)移早期的淋巴結(jié)在聲像圖上并無明顯特征性改變。本組中伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的15例患者共17個PTMC結(jié)節(jié)，其中發(fā)生在包膜下的占52.94%（9/17）。這說明癌結(jié)節(jié)無論是否位于甲狀腺包膜下，均可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

綜上所述，典型的PTMC結(jié)節(jié)特點是體積小、形態(tài)不規(guī)則、邊界不清、周邊無聲暈、縱橫比≥1、內(nèi)部呈實性極低回聲及伴微鈣化。其中形態(tài)不規(guī)則、邊界不清、縱橫比≥1、實性極低回聲、微鈣化具有較高的特異性。通過綜合分析，可以有效提高PTMC超聲診斷準確率。

[1]Rosai J.Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology[M].Mosby,2004:515-541.

[2]葉學紅，高力，謝磊.甲狀腺全切除術(shù)并發(fā)癥的預防[J].中國實用外科雜志，2011，21（12）：734-735.

[3]Elio R,Ettore CU,Marta B,et al.Thyroid papillary microcarcinoma:a descriptive and meta-analysis study[J].Eur J Endoc,2008,159(6):659-673.

[4]Pelizzo MR,Boschin IM,Toniato A,et al.Natural history,diagnosis,treatment and outcome of papillary thyroid microcarcinoma(PTMC):a mono-institutional 12-years experience[J].Nucl Med Commun,2004,25(6):547-552.

[5]裘法祖.甲狀腺疾病//吳孟超，吳在德.黃家駟外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：136.

[6]Chan BK,Desser TS,McDougall IR,et al.Common and uncommon sonographic features of palpillary thyroid carcinoma[J].J Ultrasound Med,2003,22(10):1083-1090.

[7]Cappelli C,Pirola I,Cumetti D,et al.Is the anteroposterior and transverse diameter ratio of nonpalpable thyroid nodules a sonographic criteria for recommending fine-needle aspiration cytology?[J].Clin Endocrinol(Oxf),2005,63(6):689-693.

[8]潘順福，謝曉燕，李曉曦，等.甲狀腺微小癌超聲特性探討[J].中國實用外科雜志，2010，30（10）：874-875.

[9]Seiberling KA,Dutra H,Grant T,et al.Role of intrathyroidal calcifications detected on ultrasound as mark of malignancy[J].Laryngoscope,2004,114(10):1753-1757.

[10]朱永學，王弘士，吳毅，等.甲狀腺乳頭狀癌Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)的歸屬[J].中華外科雜志，2004，42（14）：867-869.

[11]Weber F,Shen L,Aldred MA,et al.Genetic classification of benign and malignant thyroid follicular neoplasia based on a three-gene combination[J].J Clin Endocrinol Metab,2005,90(5):2512-2521.

[12]周永昌，郭萬學.超聲醫(yī)學 [M].北京：科學技術(shù)文獻出版社，2006：123.