張玉新，王淑麗

（天津醫(yī)院放射科，天津 300211）

對(duì)于發(fā)生于骨盆、椎體、肋骨等較復(fù)雜部位的微細(xì)骨折因臨床已清楚地認(rèn)識(shí)到計(jì)算機(jī)X線攝影（CR）影像的局限性，根據(jù)患者臨床癥狀或體征而進(jìn)一步行CT或MRI檢查，避免了臨床漏診出現(xiàn)[1-3]。而四肢關(guān)節(jié)被認(rèn)為解剖結(jié)構(gòu)簡單、微細(xì)骨折臨床治療意義不大而被忽略，但由此帶來的臨床糾紛常不可避免，因此充分認(rèn)識(shí)可能出現(xiàn)的四肢關(guān)節(jié)微細(xì)骨折至關(guān)重要。

1 材料與方法

總結(jié)2006年6月—2011年4月間搜集的36例因急診首診漏診，而于隨診復(fù)查片發(fā)現(xiàn)或初診時(shí)遺漏其它部位骨折于復(fù)位后復(fù)查攝片時(shí)發(fā)現(xiàn)的四肢骨關(guān)節(jié)骨折，其中男25例，女11例，年齡9～68歲（平均41.5歲）。發(fā)生于足踝關(guān)節(jié)18例（左側(cè)10例，右側(cè)8例），膝關(guān)節(jié)3例（左側(cè)2例、右側(cè)1例），腕關(guān)節(jié)8例（左側(cè)5例、右側(cè)3例），肘關(guān)節(jié)6例（左側(cè)4例，右側(cè)2例），左側(cè)小指1例。全部病例因癥狀輕微或經(jīng)濟(jì)原因急診時(shí)均未行CT或MR檢查。

使用東芝640MA X線機(jī)投照，攝片條件42～60 kV、4～10 mA，膠片距80～100 cm。分析并總結(jié)骨折漏診的原因及可能采取的補(bǔ)救措施。

2 結(jié)果

本組36例病例中遺漏微細(xì)骨折（裂紋骨折、小撕脫骨折）38處（見表1），于當(dāng)天復(fù)查攝片或3～11天（平均4.9天）后復(fù)查時(shí)確診，其中19例行CT檢查，8例行MR檢查。其中標(biāo)準(zhǔn)體位投照23例（足踝8例；膝關(guān)節(jié)2例；腕關(guān)節(jié)8例；肘關(guān)節(jié)4例；指骨1例）；非標(biāo)準(zhǔn)體位投照13例（外傷骨折后的解剖結(jié)構(gòu)紊亂或被動(dòng)體位造成）。

表1 37例39處遺漏的骨折部位

足踝關(guān)節(jié)：其中8例首診未見確切骨折征象，10例為遺漏其他部位骨折，復(fù)查攝片顯示或CT/MR檢查確診（圖1，2）。

膝關(guān)節(jié)：脛骨髁間后區(qū)裂紋骨折于正側(cè)位均未顯示，復(fù)查時(shí)因體位不標(biāo)準(zhǔn)，于斜位影像顯示低密度骨斷裂帶，CT檢查證實(shí)。1例脛骨結(jié)節(jié)處疼痛、MR檢查證實(shí)；1例膝關(guān)節(jié)正位顯示二分髕骨，因臨床癥狀明顯，CT檢查證實(shí)二分髕骨骨折（圖3）。

腕關(guān)節(jié)：8例尺骨莖突骨折漏診中均系橈骨遠(yuǎn)端骨折，斷端不同程度成角畸形，下尺橈關(guān)節(jié)分離，首診因尺骨遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)使尺骨莖突骨折形態(tài)未顯示，復(fù)位后下尺橈關(guān)系恢復(fù)正常，其中2例于復(fù)位后影像顯示，5例于3～9天后復(fù)查影像顯示（圖4），1例顯示尺骨莖突骨折合并腕鉤骨撕脫骨折。

肘關(guān)節(jié)脫位3例，復(fù)位后因石膏重疊均未見肱骨內(nèi)上髁撕脫骨折，復(fù)查影像發(fā)現(xiàn)；肱骨小頭背側(cè)撕脫骨折2例因側(cè)位片影像重疊而遺漏（圖5）；1例尺骨冠突骨折因碎骨塊重疊征象認(rèn)識(shí)不清而漏診，4天后復(fù)查CT檢查發(fā)現(xiàn)。

左手小指掌指關(guān)節(jié)腫脹，首診未見確切骨折征象，5天后復(fù)查顯示近節(jié)基底干骺端骨折（圖6）。

3 討論

CR較傳統(tǒng)平片具有成像速度快、圖像密度分辨率高及強(qiáng)大的圖像后處理功能等優(yōu)點(diǎn)而已廣泛應(yīng)用于臨床[4]，但由于影像重疊及患者外傷后肢體呈被動(dòng)體位以及投照角度的影響，仍可出現(xiàn)骨折漏診情況。對(duì)于發(fā)生于骨盆、椎體、肋骨等較復(fù)雜部位的微細(xì)骨折因臨床已清楚地認(rèn)識(shí)到CR診斷的局限性，因此常根據(jù)患者臨床癥狀或體征而進(jìn)一步行CT或MRI檢查，避免了臨床漏診而引起的不必要糾紛。而四肢關(guān)節(jié)往往被認(rèn)為解剖結(jié)構(gòu)簡單、CR圖像可基本確定診斷忽略了可能出現(xiàn)的問題，因目前醫(yī)療市場的變化、患者自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)及臨床糾紛的增多（醫(yī)療糾紛的患者要求于急診24小時(shí)內(nèi)提供資料在公安局備案，而首診與復(fù)診病例診斷不一致時(shí)會(huì)造成一定麻煩），提供確切的診斷及恰當(dāng)治療可避免不必要的醫(yī)患矛盾。

本組病例都是日常工作中患者不能完全理解而提出質(zhì)疑的一組病例，通過分析本組資料，造成急診首診漏診骨折的原因包括：①因某部位骨折后造成原正常解剖結(jié)構(gòu)紊亂，其它部位微細(xì)骨折未能顯示造成漏診，如本組腕關(guān)節(jié)的尺骨莖突骨折漏診病例中，均系橈骨遠(yuǎn)端骨折后，斷端不同程度成角畸形，下尺橈關(guān)節(jié)分離，尺骨遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)使尺骨莖突骨折形態(tài)未顯示，復(fù)位后恢復(fù)正常下尺橈關(guān)系而于復(fù)查片顯示。上述情況下CR影像遺漏骨折容易發(fā)生且不可避免，須在實(shí)際工作中作好解釋工作，取得患者理解，避免不必要的糾紛。②因?yàn)轶w位原因漏診骨折18例中，標(biāo)準(zhǔn)體位投照7例，因外傷后疼痛致投照體位不佳11例。絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)節(jié)正側(cè)位像的認(rèn)定比較困難，即使被認(rèn)定影像位置標(biāo)準(zhǔn)，但小角度的旋轉(zhuǎn)也可造成關(guān)節(jié)骨折漏診，此種情況在臨床中經(jīng)常出現(xiàn)。本組漏診的足踝關(guān)節(jié)骨折中，15例與體位有關(guān)，有時(shí)非標(biāo)準(zhǔn)體位反而能顯示某些被遮擋的微細(xì)骨折征象，如小角度踝旋轉(zhuǎn)時(shí)腓骨與脛骨重疊程度不盡相同致骨折形態(tài)顯示能力出現(xiàn)差異（圖1，2）。van Dijk等[5]注意到足踝關(guān)節(jié)體位變化及X線投射角度對(duì)顯示不同解剖結(jié)構(gòu)的影響，此時(shí)投照的體位并不顯得很重要，而患者的臨床癥狀、體征至關(guān)重要，需定期隨診或行CT/MR檢查確診。③不可避免漏診的微細(xì)骨折或隱匿骨折。隨著CT及MR成像在骨關(guān)節(jié)中的廣泛應(yīng)用，隱匿骨折的概念逐漸被引用[6-7]，因此骨關(guān)節(jié)某些部位的骨折遺漏是不可避免的（圖3，5，7），本組9例屬于此種情況。臨床工作中此種情況非常常見，若不涉及糾紛問題，于隨診復(fù)查或CT、MR檢查可確診，患者大多能理解（圖8）。④青少年輕微外傷后影像診斷是臨床處理上的難點(diǎn)，雖然本組僅1例小指外傷患者出現(xiàn)首診未見確切骨折征象，復(fù)查后發(fā)現(xiàn)而致家屬不能理解，但Hedstr觟m等[8]總結(jié)的一組20歲以下急診病例中顯示62%為輕微外傷，其中41%發(fā)生于腕關(guān)節(jié)及掌指骨，若進(jìn)一步全部行CT或MR檢查無疑會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，治療上并無特殊變化，均需外固定保守治療即可，因此充分認(rèn)識(shí)這種輕微外傷出現(xiàn)的可能性，當(dāng)涉及臨床糾紛時(shí)臨床處理應(yīng)非常謹(jǐn)慎。

總之，在基層醫(yī)院及偏遠(yuǎn)地區(qū)應(yīng)用CR成像技術(shù)獲取診斷信息的患者仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于接受兩種或三種成像技術(shù)獲取診斷信息的患者，因此在實(shí)際臨床工作中，影像科技師規(guī)范檢查操作、診斷醫(yī)師認(rèn)真分析圖像的直接征象及間接征象，充分認(rèn)識(shí)可能出現(xiàn)的問題，緊密結(jié)合患者的臨床體征，對(duì)患者講明有可能出現(xiàn)的情況，得到患者的理解，密切隨診或進(jìn)一步檢查可避免不必要的臨床糾紛出現(xiàn)。

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