江蘇省南京市市級機關醫(yī)院（210018）吳潔 趙軍 吳群 丁曉婧

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一組氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展，但卻是可預防和治療的疾病。臨床上將COPD分為急性加重期和穩(wěn)定期。COPD患者因肺功能進行性減退，嚴重影響患者的勞動力和生活質量，因此穩(wěn)定期患者以緩解癥狀、增加活動耐量、改善肺功能、減少加重期發(fā)作，提高生活質量為主要治療目的。思力華是一種新型的抗組胺藥物，具有擴張支氣管、調節(jié)氣道炎癥和重塑的作用。舒利迭為吸入性糖皮質激素和長效β2受體激動劑的聯合制劑，具有擴血管和明顯的抗炎作用。本研究觀察聯合思力華和舒利迭治療穩(wěn)定期COPD患者的臨床療效和不良反應，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇96例中重度COPD患者。其中，男性56例，女性40例，年齡61.5±18.6歲，COPD病史6.35±5.58年，患者伴有不同程度的咳嗽、咳痰、氣短等癥狀。

1.2 方法

1.2.1 入選標準和排除標準 入選標準：①符合COPD診斷標準；②符合中重度COPD嚴重程度分級標準中的中重度患者；③符合COPD穩(wěn)定期標準。排除標準：①近2周內急性發(fā)作史；②曾使用糖皮質激素；③參與研究時使用其他支氣管擴張劑；④合并心、肝、腎等全身性疾病。

1.2.2 試驗分組和治療 96例受試者隨機均分為試驗組和對照組，每組各48例患者。試驗組患者治療：吸入舒利迭50μg/250μg/次，1次/12h；吸入思力華18μg/次，1次/d。對照組治療：僅吸入舒利迭50μg/250μg/次，1次/12h。療程為12周。

1.3 臨床療效標準 根據COPD咳嗽、咳痰、氣促癥狀的好轉情況將療效劃分為：①顯效：癥狀消失或明顯緩解；②有效：癥狀部分緩解；③無效：癥狀無變化；④惡化：COPD急性發(fā)作，原有癥狀加重，痰量增加或伴發(fā)熱。治療期間嚴密觀察并詳細記錄兩組患者的臨床癥狀及藥物不良反應。

1.4 觀察指標 治療前后分別測定動脈血氣指標：氧分壓（PaO2）和二氧化碳分壓（PaCO2），肺功能指標：第1秒用力呼吸容積（FEV1）占預計值百分比（FEV1%）、第1秒用力呼吸容積（FEV1）占用力肺活量（FVC）百分比（FEV1/FVC），肺功能指標檢測均重復3次，取其平均值。

附表1 兩組患者治療后臨床緩解率比較

附表2 兩組患者治療前后動脈血氣和肺功能指標比較

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行數據分析處理，療效比較采用卡方檢驗，血氣分析指標及肺功能指標采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 試驗前一般資料 兩組患者性別、年齡、病程、臨床表現、動脈血氣和肺功能等情況比較，無統(tǒng)計學差異，具有可比性。

2.2 臨床緩解率 兩組患者臨床癥狀均有明顯改善，且治療組明顯高于對照組，P＜0.05，具有統(tǒng)計學意義，見附表1。

2.3 動脈血氣和肺功能 治療后兩組患者FEV1%、FEV1/FVC、PaO2均較治療前升高，PaCO2較治療前減低；且治療后試驗組較對照組FEV1%、FEV1/FVC、PaO2高，PaCO2較對照組低，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義，見附表2。

2.4 不良反應 試驗組有1例出現口干，對照組未出現不良反應。

3 討論

COPD是以肺實質和肺血管的慢性炎癥為特征的慢性炎癥性呼吸系統(tǒng)疾病，多種炎癥細胞、炎癥介質和細胞因子參與其發(fā)病過程[1]。COPD是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病和多發(fā)病，患病率和病死率均較高，給社會和家庭帶來巨大的經濟負擔。大多數穩(wěn)定期COPD患者的肺功能仍呈下降趨勢[2]，因此對于穩(wěn)定期的患者，治療的目的是有效延緩肺功能的惡化，從而緩解患者癥狀，提高其生活質量。

思力華（噻托溴銨）是一種新型的長效抗膽堿藥物，選擇性阻斷氣道平滑肌上膽堿M1和M3受體，使支氣管平滑肌松弛，產生強大、持久的支氣管擴張作用，既往研究證實噻托溴銨能持續(xù)改善肺功能、緩解COPD病情的進展[3]。此外，噻托溴銨從Ml和M3受體解離的速度比從M2受體解離速度分別慢3.5和8倍，其作用持續(xù)24h。因此，本品能減少因M2膽堿能受體阻斷而導致的支氣管收縮、唾液分泌和瞳孔散大等不良反應，顯著提高支氣管擴張的效能，并有效的延長其作用時間。因此思力華更有利于患者夜間癥狀的改善。

舒利迭是長效β-受體激動劑沙美特羅和吸入性糖皮質激素丙酸氟替卡松按一定比例混合的復方制劑，沙美特羅為一種長效選擇性β2受體激動劑，通過激活細胞內腺苷酸環(huán)化酶，催化三磷酸腺苷（ATP）轉化為環(huán)磷酸腺苷（cAMP），使得cAMP在細胞內濃度增加，使得細胞內濃度下降，從而使支氣管平滑肌長時間保持擴張。此外，沙美特羅通過抑制中性粒細胞的聚集和活化，抑制肥大細胞、嗜酸性粒細胞脫顆粒，減少炎癥介質的釋放來發(fā)揮明顯的抗炎作用。糖皮質激素氟替卡松是一種有效的抗炎藥物，其可有效的抑制多種炎性細胞的活化和炎性因子的生成，同時還能提高β2受體的敏感性，減少β2受體的脫敏和耐受。沙美特羅和丙酸氟替卡松具有協同作用，因此舒利迭可使支氣管平滑肌長時間保持擴張狀態(tài)，并預防氣道重塑[4]。

舒利迭和思力華二者作用機制不同，二者聯用可從各個環(huán)節(jié)上抑制慢性炎癥引起的氣流阻塞、產生更加強大的氣道擴張作用，從而減輕癥狀，減緩疾病進程。本研究發(fā)現，舒利迭聯合思力華組患者PaO2、FEV1%、FEV1/FVC較單獨使用舒利迭組高，PaCO2較單獨使用舒利迭組低；舒利迭聯合思力華治療組較單獨使用舒利迭組臨床癥狀明顯改善，臨床緩解率高。對于用藥過程出現的不良反應，兩組患者無統(tǒng)計學差異。因此，兩組藥物聯合應用是治療中重度COPD穩(wěn)定期患者值得推廣的臨床治療方案。