北京市昌平區(qū)醫(yī)院（102200）高連冬

在腦血管意外中，蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病率高居第三，顱內(nèi)動脈瘤是其主要病因之一，其死亡率較高（50%）[1]，迅速診斷和治療對蛛網(wǎng)膜下腔出血的死亡率降低和預(yù)后改善非常重要，特別是動脈瘤的形狀、位置、數(shù)目，對治療方法選擇至關(guān)重要。目前，常用的影像學診斷方法包括數(shù)字減影血管造影（DSA），多排螺旋CT血管造影（MDCTA），磁共振血管造影（MRA）等，其中DSA仍被公認為診斷顱內(nèi)動脈瘤的金標準，但存在創(chuàng)傷性大、并發(fā)癥多、費用高、檢查時間長等諸多限制，一般不作為篩查顱內(nèi)動脈瘤的首選檢查。過去觀點認為顱內(nèi)小動脈瘤受顱底骨質(zhì)干擾大，普通CTA漏診率較高[2]。隨著64排CT技術(shù)迅速發(fā)展，320排動態(tài)容積CTA對顱內(nèi)小動脈瘤（直徑≤5mm）檢出率明顯增加，甚至在微小動脈瘤（直徑＜3mm）檢出率與DSA類似。本文研究目的是320排容積CT血管造影在顱內(nèi)小動脈瘤替代DSA的臨床診斷價值。

1 材料與方法

1.1 病例資料 2010年6月～2012年12月我院急診病人蛛網(wǎng)膜下腔出血行320排容積CT血管成像48例（年齡范圍29～68歲，平均58.1歲），其中23例行DSA檢查患者且直徑≤5mm為總樣本數(shù)，男10例，女13例，CTA檢出顱內(nèi)小動脈瘤20個，DSA檢出顱內(nèi)小動脈瘤21個。

1.2 檢查方法 所有檢查CT設(shè)備采用Toshiba Aquilion One 320排容積CT進行容積掃描。掃描步驟：①患者取仰臥位，頭先進，常規(guī)采用簡易頭帶進行頭部固定，易躁動病人需加固其頭部。②18G套管針行右側(cè)肘正中靜脈穿刺，經(jīng)Nemoto高壓注射器以5～6mL/s 流率注射非離子型對比劑（優(yōu)維顯，370mgI/mL）60mL，掃描范圍從顱頂至顱底16cm。數(shù)據(jù)采集320×0.5mm，轉(zhuǎn)速0.75s，管電壓80kv，管電流150～300mA，掃描時間：7～50s（采集13～16組容積圖像，依個體循環(huán)時間不同）。③原始容積數(shù)據(jù)和去骨減影后容積數(shù)據(jù)傳至Vitrea Fx6.1工作站進行圖像后處理，行多平面重建（Multiple Plane Reconstruction，MPR）、容積再現(xiàn)（Volume Reconstruction，VR）、最大密度投影（Maximum Intensity Projection，MIP）等多種重建方法進行全腦血管多期觀察。

附表1 DSA與CTA圖像評價結(jié)果

附表2 動脈瘤大小CTA與DSA比較結(jié)果

附表3 動脈瘤部位CTA與DSA比較結(jié)果

所有檢查DSA設(shè)備均使用PHILIPS INTEGRIS ALLURA 12，通過股動脈穿刺、插管，選擇性分別置于患者的雙側(cè)頸內(nèi)動脈及雙側(cè)椎動脈開口部，在諸掃描位置用非離子型對比劑（優(yōu)維顯，370mgI/mL）分別選擇性行頸內(nèi)動脈和椎動脈造影術(shù)。

1.3 圖像評價及統(tǒng)計分析 減影后CTA圖像由2名有經(jīng)驗的放射科副主任醫(yī)師以上評價圖像質(zhì)量；DSA圖像各由1名神經(jīng)外科及放射科副主任醫(yī)師評價圖像質(zhì)量，并將評價結(jié)果比較。圖像質(zhì)量有以下幾種標準：①最佳圖像質(zhì)量：血管結(jié)構(gòu)清楚，無偽影干擾；②一般圖像質(zhì)量：可見部分面顱骨偽影，圖像基本滿足影像診斷要求；③圖像質(zhì)量較差：殘余大量骨片偽影，不能滿足影像診斷要求。在原始圖像、去骨減影后VR圖像及MPR等基礎(chǔ)上進行動脈瘤的測量及診斷，分別測量動脈瘤的位置、最大囊直徑和瘤頸等數(shù)據(jù)?；仡櫺赃M行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學分析，統(tǒng)計學軟件為SPSS13.0（NcMemar TEST），見附表1、2和3。

2 結(jié)果

本項研究中CTA圖像中9例最佳圖像成像，11例一般圖像質(zhì)量最佳，1例圖像質(zhì)量較差。DSA圖像質(zhì)量評估均為最佳。

CTA共檢出顱內(nèi)小動脈瘤20個，本組數(shù)據(jù)為單發(fā)病變，其中1例后交通動脈呈瘤樣擴張，1年復查后演變成動脈瘤（見附圖1A～E）。DSA檢出21例，2例患者未被CTA和DSA檢出動脈瘤。兩種檢查方法動脈瘤形態(tài)（囊狀和粟粒狀）、瘤體、瘤頸（見附圖2A～B）顯示基本一致，其1例DSA檢出動脈瘤較CTA略增大（見附圖3A～B）。20例動脈瘤中，CTA檢出微小動脈瘤者7例，DSA檢出8例。320排動態(tài)容積CT腦血管造影檢出顱內(nèi)小動脈瘤敏感度、特異度和準確度分別為0.95、1.00、0.95。配對卡方檢驗：P＝1.0，提示兩種檢測方法統(tǒng)計學無明顯差別。

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤的最理想影像學診斷方法應(yīng)包括以下幾方面：具有無創(chuàng)性、操作簡單、時間短、并發(fā)癥少等特點，并提供額外的信息（動脈瘤位置、周邊血管解剖、血管壁鈣化、管腔內(nèi)血栓形成）。到目前為止，320排容積CTA作為一種DSA替代方法，已成為臨床上篩查動脈瘤所引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的非侵入性首選檢查，尤其對于急診或病情危重、不能耐受DSA檢查等患者。與傳統(tǒng)的DSA相比，320排動態(tài)容積CT除外寬探測器、高時間分辨率、去骨減影技術(shù)等外，并可獲得純動脈期圖像、動態(tài)顯示動脈瘤充盈情況等，與DSA顯示效果一致；同時，還可以任意角度顯示瘤體形態(tài)、瘤頸寬度、血管壁病變及顱內(nèi)其他血管痙攣等。

隨著多排螺旋CT設(shè)備在探測器迅速更新（4排～64排），CTA對小動脈瘤的檢出率也相應(yīng)迅速增加。

Donmez等[3]發(fā)現(xiàn)，CTA檢出動脈瘤的總體敏感度、特異度、準確度分別為95.1%、94.1%和95%。在同一組病例，微小動脈瘤（＜3mm）敏感度、特異度和準確度分別下降到為86.1%、94.1%和88.6%。White等[4]發(fā)現(xiàn)：與DSA對比，CTA檢出動脈瘤的敏感度和特異度分別為92%、94%，小動脈瘤的敏感度（96%）遠大于微小動脈瘤（61%）。Lubicz等[5]報道的64排多層CTA檢測小動脈瘤敏感性為63.6～81.8%（平均70.4%）。但本組病例對小動脈瘤的敏感度、特異度及準確度與DSA一致，而對于微小動脈瘤，CTA由于圖像質(zhì)量出現(xiàn)假陰性1例。容積成像和去骨減影技術(shù)的迅速發(fā)展，減少容積效應(yīng)和顱底骨質(zhì)所致偽影，提高了小動脈瘤的檢出率及瘤體、瘤頸的顯示[6]。在最新一項研究中，Luo Z等[7]對顱內(nèi)小動脈瘤的同一組采集數(shù)據(jù)進行分析，發(fā)現(xiàn)去骨減影后CTA的檢出準確率遠高于常規(guī)CTA。本組病例20例動脈瘤去骨減影后CTA微小動脈瘤7例，接近DSA檢出率，但其樣本數(shù)太小，不能評價微小動脈瘤統(tǒng)計學數(shù)據(jù)，故需多中心合作。結(jié)果還表明，320排CTA在顯示動脈瘤位置、周圍血管解剖、動脈瘤壁鈣化等明顯優(yōu)于DSA。320排CTA最重要的優(yōu)勢是后處理重建任何所需的平面或角度的圖像，這可能有助于神經(jīng)外科醫(yī)生更準確了解動脈瘤毗鄰空間關(guān)系。

本項研究的不足：①對于昏迷、躁動患者，運動偽影多，去骨減影干擾太大，此時應(yīng)以常規(guī)CTA為依據(jù)；本組1例假陰性病例去骨減影圖像未顯示，回顧常規(guī)CTA可見小動脈瘤顯示；②由于多期容積掃描，曝光劑量較常規(guī)增加，以后需關(guān)注在圖像質(zhì)量高和低劑量掃描尋找平衡點；本組病例管電壓80kv，部分動脈瘤瘤頸顯示不如DSA清晰；③本文未統(tǒng)計非蛛網(wǎng)膜下腔出血的顱內(nèi)小動脈瘤病人，動脈瘤總體敏感度、特異性、準確度可能會降低；④微小動脈瘤的敏感度、特異度及準確度大樣本統(tǒng)計需要多中心參與研究。

綜上所述，320排CT血管成像對檢出顱內(nèi)小動脈瘤準確性近似DSA，可作為蛛網(wǎng)膜下腔出血患者篩查動脈瘤的首選非侵入性檢查方法，并為顱內(nèi)動脈瘤治療方法選擇提供更多的參考信息。因此，神經(jīng)外科醫(yī)師在利用CTA對動脈瘤進行診斷時可親自參與重建，對原始圖像進行判讀，并通過三維立體旋轉(zhuǎn)多角度地了解動脈瘤的形態(tài)特點[8]，有利于術(shù)中順利尋找動脈瘤并安全放置動脈瘤夾，提高手術(shù)成功率。對于介入治療，也可以為術(shù)中提供合理的投照角度，避免術(shù)中不斷嘗試各種投照角度。