北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院（102300）楊義軍

1 一般情況

患者男性，72歲，北京京煤集團(tuán)長(zhǎng)溝峪礦退休礦工，主因慢性咳嗽，咯痰20年，漸進(jìn)性加重的氣喘10年，于2001年～2011年間斷在我院住院治療。職業(yè)史：接塵史22年，按時(shí)間順序采煤5年、巖石掘進(jìn)4年，井下輔助工種13年。2001年首次診斷為Ⅱ期煤工塵肺。15歲開始吸煙，17支～20支/d，累計(jì)吸煙40年。既往史：1995年患肺結(jié)核，2003年診斷為慢性肺源性心臟病。入院診斷：Ⅱ期煤工塵肺合并肺結(jié)核（陳舊），慢性阻塞性肺病，慢性肺源性心臟病，呼吸衰竭Ⅰ型。2001年4月3日首次胸片報(bào)告：雙肺紋理增粗紊亂，兩肺可見散在小結(jié)節(jié)狀陰影，兩上肺野可見斑片狀陰影，右肺下野內(nèi)帶右心緣旁可見大片不規(guī)則陰影，其外帶與胸壁相連，心臟外形不大，雙肋膈角銳利。診斷：塵肺樣改變，慢支肺氣腫，右上陳舊性結(jié)核，左上肺結(jié)核不除外，右肺中葉炎癥改變。此后復(fù)查胸片顯示，右下肺陰影密度逐漸增加，邊緣清晰，向右心緣收縮移位。2006年7月5日胸片示：塵肺樣改變，慢支，肺氣腫，兩上肺陳舊性肺結(jié)核，右下肺塊狀陰影性質(zhì)待查，建議胸部CT。2006年8月3日胸部CT報(bào)告：兩肺胸廓對(duì)稱，氣管居中，兩肺內(nèi)可見彌漫分布的細(xì)點(diǎn)狀影以及小結(jié)節(jié)影，右肺上葉以及下葉可見團(tuán)塊影，右肺中、下野支氣管變窄，其余支氣管基本通暢，縱隔內(nèi)可見多發(fā)腫大淋巴結(jié)，直徑較大約2.5cm，部分淋巴結(jié)有鈣化，兩肺塵肺樣改變，融合灶形成，左肺尖陳舊結(jié)核灶，建議歷史片對(duì)照，進(jìn)一步診斷，必要時(shí)支氣管鏡檢查，除外右下肺癌。此后每3個(gè)月復(fù)查胸片，右下肺野陰影密度逐漸增加，形態(tài)規(guī)則且與右心緣相連。2007年復(fù)查CT提示右下肺塵肺融合灶。此期間反復(fù)出現(xiàn)右下肺部感染。住院期間痰涂片找抗酸桿菌、結(jié)核菌培養(yǎng)、血清結(jié)核抗體均為陰性。住院期間2004年7月、2005年10月、2006年7月、2006年11月、2007年1月、2007年11月、2008年2月，咳喘加重、心肺功能惡化，X線胸片提示肺部感染。2008年、2010年胸部CT提示右下肺塵肺融合陰影。2001年～2011年X后前位胸片右下肺野陰影演變見附圖A和B。

2 討論

1995年國(guó)內(nèi)報(bào)道塵肺合并結(jié)核率Ⅰ期33.9%，Ⅱ期47.9%，Ⅲ期84.8%[1]。由于塵肺合并結(jié)核的高發(fā)病率，又因肺結(jié)核、塵肺塊狀纖維化好發(fā)部位在上肺區(qū)，尤其是右上肺區(qū)的特點(diǎn)，結(jié)核促進(jìn)塊狀纖維形成已成定論，而非特異性肺部感染促進(jìn)塊狀纖維化形成的報(bào)道甚少。當(dāng)長(zhǎng)期高濃度吸入粉塵時(shí)，由于大量粉塵充填于肺泡支氣管系統(tǒng)的腔道內(nèi)，并堆積于肺間質(zhì)時(shí)，肺內(nèi)感染即可加劇淋巴引流障礙，也可導(dǎo)致肺泡系統(tǒng)炎癥性改變和機(jī)化過(guò)程，以及支氣管腔的炎性阻塞和相應(yīng)肺組織的萎陷實(shí)變，這些改變極有利于局部煤塵灶的聚合集結(jié)，在大片粉塵充填的基礎(chǔ)上，促進(jìn)煤肺塊和纖維化的發(fā)生發(fā)展[2]。

附圖A 2001～2011年患者X后前位胸片右下肺野陰影演變

附圖B 2001～2011年患者X后前位胸片右下肺野陰影演變

本病例在塵肺病的臨床診治中提示：①警惕塵肺肺癌：由于煤工塵肺在井下作業(yè)中長(zhǎng)期暴露的有害因素除煤質(zhì)外，還包括硅酸鹽、硫化鐵以及微量元素鈹、鎘、鉻、鎳和有機(jī)化合物甲烷、苯、萘、多環(huán)芳烴等致癌物質(zhì)[3]，同時(shí)患者大多長(zhǎng)期吸煙史，是引起肺癌的重要因素，如果僅在第1次胸片發(fā)現(xiàn)一側(cè)肺內(nèi)大陰影，要慎重對(duì)待。②胸片上出現(xiàn)肺門或縱隔部向外蔓延出高密度大塊陰影要與Ⅲ期團(tuán)塊鑒別：若有一系列胸片，可見塵肺大陰影是在結(jié)節(jié)基礎(chǔ)上發(fā)展演變而來(lái)，陰影從一側(cè)肺野開始逐漸向中線收縮移位，之后與縱膈相連形成由縱膈向外突出的塊影。而腫瘤塊影與肺門重疊、較早出現(xiàn)肺不張，且邊緣可見分葉和毛刺。③本病例在2001年的X線胸片中呈塵肺樣改變，慢支肺氣腫，兩上肺陳舊結(jié)核，右肺中葉炎癥改變。由于右中葉支氣管短而細(xì)，其起點(diǎn)周圍有前、內(nèi)、外三組淋巴結(jié)，腫大時(shí)可從前、內(nèi)、外三面壓迫中葉支氣管，使得右中葉特別易于發(fā)生慢性或復(fù)發(fā)性感染以及肺不張[4]。本例患者胸部CT縱隔內(nèi)可見多發(fā)腫大淋巴結(jié)，可能為右中葉受壓且反復(fù)感染的原因。本例患者在塵肺纖維化病變的基礎(chǔ)上，再加上慢性、反復(fù)的肺部感染，導(dǎo)致逐漸演變形成了右下肺區(qū)心緣旁的塵肺融合陰影，在塵肺病臨床工作中實(shí)屬少見。