天津市寧河縣醫(yī)院（301500）李季梅

我院于2012年1月26日順利通過《美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審國際聯(lián)合委員醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》（Joint Commissional International Accreditation Standards for Hospital，以下簡稱《JCI醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》）評審。藥品管理和使用（Medication Management and Use，MMU）是JCI評審的重點(diǎn)內(nèi)容之一。藥物治療是醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療活動的重要組成部分，現(xiàn)將藥事管理工作體會進(jìn)行總結(jié)。

1 理清思路

隨著新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進(jìn)，我院為適應(yīng)時(shí)代的發(fā)展，改進(jìn)醫(yī)院管理工作，于2010年4月引進(jìn)《JCI醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》。JCI評審有一系列的評審項(xiàng)目，旨在應(yīng)對全球醫(yī)療領(lǐng)域不斷增長的以標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)的評價(jià)需求[1]。將此標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)用于實(shí)際并歷經(jīng)1年零8個(gè)月取得JCI認(rèn)證成功，我院做了大量的改善工作。如何在短期內(nèi)實(shí)現(xiàn)如此大的改善，并形成一套較為完整的管理體系是有一定的技巧和規(guī)律在里面的。1.1 通讀《JCI醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》 作為藥事管理者，首先通讀《JCI醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》。《JCI醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》是一套為醫(yī)院提供完整、科學(xué)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范的醫(yī)院評價(jià)體系、以提高醫(yī)療質(zhì)量、加強(qiáng)醫(yī)院安全管理、引導(dǎo)醫(yī)院健康發(fā)展為核心。《JCI醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》每3年修訂一次，現(xiàn)行（第4版）標(biāo)準(zhǔn)較第3版對醫(yī)療質(zhì)量和患者安全提出了更高的要求?！禞CI醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》（第4版）分兩部分，第一部分：以患者為中心的標(biāo)準(zhǔn)，包括國際患者安全目標(biāo)（IPSG）、醫(yī)療可及性與連續(xù)性（ACC）、患者與家屬的權(quán)利（PFR）、患者評估（AOP）、患者治療（COP）、麻醉和外科治療（ASC）、藥品管理和使用（MMU）、患者與家屬的教育（PFE）。第二部分：醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理標(biāo)準(zhǔn)，包括質(zhì)量改進(jìn)與患者安全（QPS）、感染的預(yù)防與控制（PCI）、治理、領(lǐng)導(dǎo)和管理（GLD）、設(shè)施管理與安全（FMS)、人員資格與教育（SQE）、溝通與信息的管理（MCI）。

對《JCI醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》有了整體了解之后，我院按照藥品管理和使用（MMU）章節(jié)中的7個(gè)方面，對藥事管理按藥品的進(jìn)入至使用后監(jiān)測的順序進(jìn)行改善。

1.2 確立改善目標(biāo) 我院按照《JCI醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》（第4版）的規(guī)范及評審方法，將MMU部分逐項(xiàng)初步自評，按得分找出需增加管理和改善管理的點(diǎn)位。結(jié)合實(shí)際情況，將問題點(diǎn)分成三類：①稍作改變，即可科內(nèi)解決；②需與其他科室或人員協(xié)商合作后解決；③就目前現(xiàn)狀暫不能解決。其中①是我院立即行動起來的切入點(diǎn)，②需要有效的溝通才能解決，③可能需要外界的力量、需要時(shí)間、需要大的改變后才能解決。因此需要預(yù)設(shè)解決期限，合理指派負(fù)責(zé)人，形成任務(wù)列表，限期完成。工作過程中還會因此工作而給其他部門增加的新問題，我院也會將其列入“任務(wù)列表”，預(yù)設(shè)完成期限，按期完成。

2 環(huán)節(jié)分明

我院按既定的任務(wù)列表，逐次進(jìn)行解決。同類問題中，按藥品的進(jìn)入至售出使用并監(jiān)測的管理順序，分工合作完成。先分工、后行動、定期匯報(bào)工作進(jìn)度、定期工作總結(jié)，然后有計(jì)劃的進(jìn)入下一階段工作。

3 重點(diǎn)擊破

在MMU章節(jié)的組織和管理、選擇和采購、貯存、用藥醫(yī)囑和抄錄、制劑和調(diào)劑、給藥及監(jiān)測7個(gè)方面，我院抓重點(diǎn)，將目前缺少管理或管理不完善的地方，依據(jù)國家的法律、法規(guī)，結(jié)合JCI標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行完善。

3.1 組織和管理 經(jīng)改善后，在院級規(guī)章“藥劑科管理規(guī)程”中增加“藥劑科架構(gòu)及崗位設(shè)置”，使組織分工更加清晰，見附圖。

3.2 藥品的選擇與采購 增加了“新藥引進(jìn)制度”，使新增藥品進(jìn)入經(jīng)營環(huán)節(jié)的模式規(guī)范化，避免了商業(yè)行為、個(gè)人因素對藥品流通的干擾。增加“突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案”提高對突發(fā)、重大、群體等影響公眾健康事件的應(yīng)對處理能力，保證藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。

3.3 藥品貯存 增加了“藥品標(biāo)簽使用管理制度”、“相似藥品管理規(guī)定”、“冰箱藥品管理制度”、“病區(qū)藥品管理制度”、“藥物樣品、贈品管理制度”、“藥品召回制度”等，使合格的藥品能在合適的溫濕度環(huán)境下存儲；存儲的藥品能得到規(guī)范的防塵、防蟲、防鼠、防霉變、防潮濕等養(yǎng)護(hù)；藥品無論存儲在藥房和病區(qū)都要做到防失竊的監(jiān)管；藥品的標(biāo)識管理，做到只要有藥品的存放必須有標(biāo)識，標(biāo)識格式統(tǒng)一，包括藥品通用名稱、規(guī)格、劑型劑量。還設(shè)有相似藥品的區(qū)分標(biāo)識、高警訊藥品的專用警示標(biāo)識等，防止擺放、調(diào)劑、使用等過程錯(cuò)誤；不合格的藥品要召回、下架、管控。增加“搶救車內(nèi)藥品管理制度”，做到用后1h內(nèi)補(bǔ)齊、補(bǔ)齊后加一次性鎖、每日檢查鎖的完整性、每月定期檢查藥品效期。

附圖 藥劑科架構(gòu)及崗位設(shè)置

3.4 用藥醫(yī)囑和抄錄 修訂了“處方管理制度”，我院除麻精藥品外，一律使用電子處方，且醫(yī)師、藥師能通過電腦密碼維護(hù)完成電子簽名，進(jìn)而降低人為錯(cuò)誤。

3.5 制劑和調(diào)劑 修訂了“煎藥室工作制度”，增加了對水質(zhì)、包封袋的質(zhì)控管理，提高煎制藥品的質(zhì)量保證。增加了“靜脈用藥調(diào)配操作規(guī)范”，實(shí)現(xiàn)了全靜脈營養(yǎng)液、細(xì)胞毒性藥物的集中調(diào)配，保證了配置藥品的質(zhì)量、規(guī)范了工作人員的安全防護(hù)。

3.6 給藥 增加了“患者自備藥品使用規(guī)定”，做到住院患者的所有用藥完全在醫(yī)務(wù)人員的掌控之中。增加了“高警訊藥物管理制度”，從確定高警訊藥品目錄、專區(qū)存放、定位區(qū)隔、特殊的警示標(biāo)識、限制病區(qū)備藥、電腦開立處方界面的警示提醒、加裝警示袋后發(fā)放、配置及給藥時(shí)雙簽字和每月定期管理性查核等方面，明確規(guī)定，全方位確保用藥安全，這也是國際患者安全目標(biāo)（IPSG）3的要求。增加“致跌藥品使用管理規(guī)定”，是指使用后易發(fā)生跌倒的藥品。確定致跌倒藥品目錄，包括利尿劑、軟便劑、鎮(zhèn)靜劑、降血壓、降血糖、抗癲癇、精神科用藥等6大類26個(gè)品種藥物，規(guī)范其管理和使用，對患者因藥物所致的跌倒積極防范，避免意外發(fā)生和由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛。這也是國際患者安全目標(biāo)（IPSG）6的要求。

3.7 用藥監(jiān)測 增加了“藥物宣教制度”，幫助醫(yī)師、患者合理的選擇藥物、正確的使用藥物，制定此規(guī)范。修訂“用藥錯(cuò)誤和藥品臨界錯(cuò)誤管理制度”，界定了“用藥錯(cuò)誤”與“藥品臨界錯(cuò)誤”的概念，加強(qiáng)了通報(bào)管理，使“錯(cuò)誤”信息得到廣泛收集，為后續(xù)的改善工作指明方向?！八幤放R界錯(cuò)誤”的管理，使“用藥錯(cuò)誤”防患于未然，早發(fā)現(xiàn)、早處理、及時(shí)改進(jìn)，避免用藥錯(cuò)誤的發(fā)生，這是藥學(xué)服務(wù)范圍的拓展，體現(xiàn)了藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的提升。修訂“藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理制度”，改進(jìn)通報(bào)流程、增加獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，使新施行的《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理辦法》（2011年7月1日起）得以很好的貫徹執(zhí)行，藥品不良反應(yīng)報(bào)告的數(shù)量由改善前2例/年增至改善后80余例/年，且藥品不良反應(yīng)報(bào)告的質(zhì)量和數(shù)量在持續(xù)提升。增加“抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組工作規(guī)程”、“抗菌藥物使用管理規(guī)程”對全院抗菌藥物的使用和監(jiān)測管理做了明確職責(zé)、規(guī)范使用、獎(jiǎng)懲并舉的措施，使抗菌藥物臨床應(yīng)用6項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)全部達(dá)到衛(wèi)生部設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)。

4 上下聯(lián)動

制度的建設(shè)是執(zhí)行管理的基礎(chǔ)，制度的合理是得以有效執(zhí)行的關(guān)鍵。制度必須具備可操作性，因此制度的建立在符合國家法律、法規(guī)的同時(shí)還必須兼顧實(shí)際，制度落實(shí)與否需有監(jiān)督機(jī)制。我院在JCI評審準(zhǔn)備階段制定了諸多制度，每一制度的建立都需多部門、多成員、多層次的認(rèn)真討論確定，然后對適用人員組織培訓(xùn)，員工按制度要求開展工作，制度落實(shí)過程監(jiān)督部門履行職責(zé)，發(fā)現(xiàn)不合理適時(shí)修正，這樣才能真正達(dá)到管理的目的。由此看來，管理是一個(gè)上下聯(lián)動的過程，而不僅是某一個(gè)人、某一部門的獨(dú)立行為。

上下聯(lián)動對工作有相互促進(jìn)作用。如人事科做好了人員資格與教育（SQE）管理，我院藥劑科就不必再為人員資質(zhì)問題而勞心。院感科做好感染的預(yù)防與控制（PCI），抗菌藥物的使用率和使用強(qiáng)度會自動降低，就會使抗菌藥物的應(yīng)用管理變得容易。做好信息與溝通的管理（MCI），會使藥事管理日益增多的信息需求得到滿足，大大節(jié)省人力資源并提高工作的準(zhǔn)確性。有效的溝通使信息的供給與需求匹配，減少信息人員不必要的勞作，緩解滿足信息需求的壓力。

5 溝通協(xié)作

好多管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)是需要多部門共同努力的，因此必須有好的溝通和協(xié)作。如進(jìn)行某一藥物用法用量的主動宣教，需要信息科提供抓取住院患者首次使用該藥的程序，然后臨床藥師去及時(shí)宣教，也可請護(hù)士幫忙發(fā)放宣教單并做好已宣教記錄，使宣教對象不偏、不漏、不重復(fù)的接受正確的用藥指導(dǎo)，提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。更為重要的一點(diǎn)是使“藥物宣教制度”得到很好的落實(shí)。

6 總結(jié)改善

“改善”過程不能忽略“總結(jié)”的作用。我科做有多項(xiàng)質(zhì)量改善課題，如加強(qiáng)管理提高藥品不良反應(yīng)報(bào)告數(shù)量和質(zhì)量、降低門診藥房相似藥品臨界錯(cuò)誤率、降低門診患者候藥時(shí)間、門診藥事咨詢管理與持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)等。每一質(zhì)量改善課題的開展，都是一個(gè)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、不斷總結(jié)、不斷改善的過程。

7 資金投入

改善藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，僅投入人力資源是不夠的，還必須有資金的投入。如為實(shí)現(xiàn)細(xì)胞毒性藥物的集中配置，首先建立“負(fù)壓工作室”，配置生物安全柜、沖眼器、化療藥品外濺處理箱等，然后聘請老師進(jìn)行安全配置、防潑灑處理的培訓(xùn)。為了藥品的防蟲、防鼠的存儲要求，做外包裝箱不許入藥房的管理，因此添置了百余個(gè)塑料周轉(zhuǎn)箱，由藥庫周轉(zhuǎn)藥品至藥房。為了藥品貯存溫度的要求，進(jìn)行建筑結(jié)構(gòu)改造，在門診藥房、外科住院部藥房、內(nèi)科住院部藥房增設(shè)“陰涼庫”，將要求陰涼處（不超過20℃）、涼暗處（避光并不超過20℃）存放的藥品全部存入陰涼庫（溫控在15～20℃），以改變以前在常溫（10～30℃）存放的做法，避免了常溫20℃以上時(shí)溫度不適宜。溫度的精細(xì)化管理還體現(xiàn)在對存放藥品冰箱的管理，全部冰箱加裝了溫度異常報(bào)警裝置，提高工作人員對冰箱運(yùn)轉(zhuǎn)異常處理的及時(shí)性，確保藥品質(zhì)量、避免藥品損失。同時(shí)還印發(fā)了多種宣教單，制作“不可磨粉藥品列表”貼板，貼于多個(gè)治療工作室。由此可見，任何質(zhì)量的提高都離不開資金的投入。

8 《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》與《JCI醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》有機(jī)結(jié)合

8.1 雙標(biāo)準(zhǔn)的比較 JCI評審的目的是為國際社會提供標(biāo)準(zhǔn)化的、客觀的評價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的流程。其目標(biāo)是鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用國際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)、國際患者安全目標(biāo)和各種可衡量指標(biāo)等來展現(xiàn)其不斷的、可持續(xù)發(fā)展的改進(jìn)[1]。JCI評審一般而言是自愿性質(zhì)的，其標(biāo)準(zhǔn)可對大小醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評審[2]。

三級醫(yī)院等級評審是參照衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂的《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》（2011年版），由衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院規(guī)劃級別的功能任務(wù)完成情況進(jìn)行評價(jià)，確定醫(yī)院等級的過程。三級醫(yī)院等級評審是政府指令性行為，其標(biāo)準(zhǔn)適用于三級綜合性公立醫(yī)院，其余各級各類醫(yī)院可參照使用。

8.2 雙標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)合 2011年9月21日由衛(wèi)生部發(fā)布并實(shí)施的《醫(yī)院評審暫行辦法》第三條規(guī)定：各級各類醫(yī)院均應(yīng)當(dāng)遵照本辦法參加評審。第五條規(guī)定：各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂。各級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)、醫(yī)院管理實(shí)際，結(jié)合本地特點(diǎn)，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，適當(dāng)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)并報(bào)衛(wèi)生部備案。

我院《JCI醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》引入在先，于JCI認(rèn)證通過后繼續(xù)引入《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》。《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》的實(shí)踐，不僅借鑒了《JCI醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》的成功實(shí)踐模式，而且還借用了大量JCI認(rèn)證的改善成果。因《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》兼顧國情，有地區(qū)特點(diǎn)，有其不同于《JCI醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》的地方。 在《JCI醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》所不涉及或未重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的環(huán)節(jié)，我院依《JCI醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》的實(shí)踐模式強(qiáng)化了管理。如對處方點(diǎn)評制度的落實(shí)，《JCI醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》更注重事先的預(yù)防（醫(yī)囑審核），《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》也注重事后的補(bǔ)救；對抗菌藥物的使用監(jiān)測，《JCI醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》只做常規(guī)監(jiān)測要求，《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》，依國情要求重點(diǎn)監(jiān)測；《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》有優(yōu)先使用國家基本藥物的相關(guān)要求，等。我院都做了制度上的補(bǔ)充、管理上的強(qiáng)化。

9 結(jié)語

在JCI認(rèn)證準(zhǔn)備階段，我院合理運(yùn)用《JCI醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》經(jīng)過不懈努力使藥事管理工作得到顯著提升；理清思路、分出環(huán)節(jié)、重點(diǎn)擊破、上下聯(lián)動、溝通協(xié)作、總結(jié)改善是通過JCI評審的關(guān)鍵，是推進(jìn)藥事管理工作的切入點(diǎn)；資金投入是質(zhì)量改進(jìn)并維持的基礎(chǔ)；JCI認(rèn)證的通過充分肯定了我院的成果，增強(qiáng)了繼續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的信心和決心；回顧所做的工作，筆者還需要好好的總結(jié)和提煉，從中掌握管理的技巧；對取得成果的維持是對已建立起來的管理體系的鞏固；用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的方法和已掌握的管理技巧拓展藥事服務(wù)范圍是對《JCI醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》的靈活運(yùn)用，正如張虹等所述“在醫(yī)院藥學(xué)部工作管理中大膽引入和實(shí)踐《JCI標(biāo)準(zhǔn)》，不僅可與國外先進(jìn)的藥事管理和藥學(xué)服務(wù)理念相接軌，而且促使形成一套獨(dú)特而先進(jìn)的藥學(xué)管理模式，更加全面提高藥學(xué)服務(wù)的質(zhì)量”[3]；《JCI醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》的成功實(shí)踐使《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》后繼引入變得容易，雙標(biāo)準(zhǔn)的共同約束使藥事管理體系更加完善；信息化程度的提高是提高工作效率的手段，也是“管理”的得力助手。筆者希望醫(yī)療機(jī)構(gòu)高度重視管理，培養(yǎng)高素質(zhì)的藥學(xué)管理人才，打造更優(yōu)化的工作流程，以更高的效率，提供更廣泛和優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)，多角度促進(jìn)用藥安全。即使需要資金的投入，為了提升品質(zhì)，為了患者的安全，也是值得的。期待不久的將來，服務(wù)質(zhì)量的提升換來可觀的收益，也期待政府職能機(jī)構(gòu)，肯定并支持我院的改善，給予基礎(chǔ)投入性支援。