廣西梧州紅十字會醫(yī)院（543002）李子雄

手足口病是由腸道病毒引起的急性傳染病，其中腸道病毒以柯薩奇A組16型（CoxA16）、腸道病毒71型（EV71）多見。HFMD多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。一般病例預(yù)后良好，少數(shù)病例可出現(xiàn)無菌性腦膜炎、肺水腫、心肌炎等，多由EV71感染引起，致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。我院于2011年3月～2012年10月，加用米力農(nóng)治療重癥手足口?。℉FMD）并發(fā)心血管損害32例患兒，療效顯著，現(xiàn)將具體情況總結(jié)如下。

附表 兩組血壓、心率指標(biāo)及心肌酶的比較

1 資料與方法

1.1 一般資料 64例重癥HFMD合并心血管損害的患兒，均有血壓、心率及心肌酶升高，符合衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《手足口病診療指南（2010年版）》標(biāo)準(zhǔn)，其中男性42例，女性22例；發(fā)病年齡6個月～3歲，其中6個月～1歲4例，1～2歲36例，2～3歲24例。平均年齡1歲9個月。兩組患兒在年齡、性別、病程等方面相比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對64例患兒隨機(jī)平分為A、B兩組，均予床邊心電監(jiān)護(hù)、測心率、血壓及心肌酶檢驗(yàn)，兩組均給予甲基潑尼松龍、靜脈用免疫球蛋白、病毒唑、果糖二磷酸鈉和其他常規(guī)性治療，B組在此基礎(chǔ)上加用米力農(nóng)治療，A組未用米力農(nóng)。米力農(nóng)首劑以25～50μg/kg，30min緩慢靜注，之后以0.25μg·kg-1·min-1用微量泵維持，血壓降至正常后漸減量停用，治療期間嚴(yán)密監(jiān)控心率、血壓。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 A、B組血壓、心率及心肌酶比較 兩組患者實(shí)驗(yàn)結(jié)果比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見附表。

2.2 A、B組轉(zhuǎn)變?yōu)槲Ｖ匕Y需要機(jī)械通氣的例數(shù)比較 A組有2例轉(zhuǎn)為危重癥，占6.2%；B組有1例轉(zhuǎn)為危重癥，占3.1%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

手足口病傳染性極強(qiáng)，容易在兒童中流行，但目前尚無疫苗預(yù)防，也無特效藥物治療。在致手足口病的病毒中，尤其是EV71感染已經(jīng)成為繼脊髓灰質(zhì)炎以后神經(jīng)系統(tǒng)損害的一個主要致病因素[1]。同時，合并心血管損害的患兒也并不少見[2]。少數(shù)手足口病患兒（尤其是EV71）病情發(fā)展迅速，可在較短時間內(nèi)出現(xiàn)腦疝、神經(jīng)源性肺水腫或肺出血[3]，急性肺水腫與肺出血是本病死亡的最主要原因。患兒血壓增高、心率增快的癥狀，均先于肺水腫的出現(xiàn)，早期診斷及治療是降低手足口病病死率的關(guān)鍵因素，除了發(fā)病年齡（＜3歲）、精神狀態(tài)、體溫、嘔吐、抽搐、血糖外，血壓增高、心率增快也是監(jiān)測重癥手足口病的重要客觀指標(biāo)。

有關(guān)研究表明，手足口病患兒死亡的主要原因是腦干腦炎和肺水腫[1]，細(xì)胞因子和趨化因子造成腦干腦炎和全身炎癥反應(yīng)，腦干腦炎導(dǎo)致血管舒縮功能失調(diào)，交感神經(jīng)興奮，血管收縮，血壓急劇增高，體循環(huán)內(nèi)大量血液進(jìn)入肺循環(huán)內(nèi)，同時在炎癥因子作用下，肺血管滲透性增加，造成肺水腫和肺出血[1][2]，腦干腦炎所致交感神經(jīng)興奮先于肺水腫出現(xiàn)。

米力農(nóng)是一種磷酸二酯酶抑制劑，也有正性肌力作用和血管擴(kuò)張作用。正性肌力作用主要是通過抑制磷酸二酯酶，使心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP）濃度增高，細(xì)胞鈣內(nèi)流增加，從而使心肌收縮力加強(qiáng)，心排血量增加。而與腎上腺素β1受體或心肌細(xì)胞Na+-K+-ATP酶無關(guān)，因而米力農(nóng)不會增加心肌耗氧量。其血管擴(kuò)張作用則是直接擴(kuò)張小動脈，從而降低心臟后負(fù)荷，降低左心室充盈壓，改善左室功能，增加心臟指數(shù)[4]。因此，有學(xué)者認(rèn)為米力農(nóng)是治療手足口病所致高血壓的理想藥物[5][6]。有研究表明，米力農(nóng)在治療重癥手足口病中有降低交感性心動過速，降低白細(xì)胞數(shù)和病死率的效果[6]。

本文的實(shí)際臨床應(yīng)用也證實(shí)米力農(nóng)對控制手足口病所致的高血壓有很好的效果，心率減慢可能與血壓下降后下丘腦交感興奮性降低有關(guān)，心肌酶的有效恢復(fù)可能與它不增加心肌耗氧量等有關(guān)，對重癥患兒并發(fā)心血管損害應(yīng)盡早應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素及免疫球蛋白沖擊治療，而一旦患兒出現(xiàn)血壓升高、心率增快，應(yīng)在心電監(jiān)護(hù)下盡早使用米力農(nóng)，同時應(yīng)控制輸液速度和輸液量以減少肺水腫的發(fā)生，如出現(xiàn)有肺水腫癥狀，應(yīng)盡早采取機(jī)械通氣，采用高PEEP通氣以阻止肺出血。