河北省唐山市豐潤區(qū)人民醫(yī)院（064000）田曉芳 馬秀清 田國華 鄭艷杰

色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（pigmented villonodular synovifis，PVNS）是一種比較少見的發(fā)生在滑膜的破壞增生性疾病，特點(diǎn)是滑膜的過度增生，伴有含鐵血黃素沉著，可侵蝕關(guān)節(jié)、滑膜和腱鞘等組織[1]。膝關(guān)節(jié)是好發(fā)關(guān)節(jié)，臨床診斷主要依靠查體、MRI和關(guān)節(jié)鏡探查，但價(jià)格昂貴，操作復(fù)雜，鑒別診斷困難。我科在2005年～2011年共收治12例PVNS患者，均行膝關(guān)節(jié)MRI和高頻超聲進(jìn)行鑒別檢查以及關(guān)節(jié)鏡探查并行滑膜切除[2]，并將切除的滑膜組織做病理檢查，證實(shí)其中1例為膝關(guān)節(jié)滑膜脂肪瘤病，其余11例符合PVNS病變。

1 材料與方法

1.1 一般資料 2005年3月～2011年12月，觀察12例患者，其中男性7例，女性5例，年齡27～63歲；左膝8例，右膝4例；臨床表現(xiàn)為不同程度的膝關(guān)節(jié)腫脹，查體有積液，浮髕試驗(yàn)陽性，7例患者伴有疼痛，其余患者疼痛不明顯。超聲檢查前均行關(guān)節(jié)穿刺為血性關(guān)節(jié)液，考慮為PVNS，又行MRI檢查T1和T2為不均勻的低信號(hào)區(qū)域，報(bào)告為膝關(guān)節(jié)PVNS。

1.2 儀器與方法 應(yīng)用日本ALOKAα10型超聲診斷儀，線陣探頭頻率為7～10 M H z。采用直接檢查法，膝關(guān)節(jié)屈曲30～45°，即將涂有藕合劑的探頭放置在髕上，用超聲探頭進(jìn)行縱向及橫向檢查，依次掃查各層組織結(jié)構(gòu)，觀察關(guān)節(jié)內(nèi)部關(guān)節(jié)囊、滑膜、韌帶情況，并用多普勒掃查血流情況，與健側(cè)對照。血流按照Alder分級(jí)[3]：0級(jí)，腫塊內(nèi)無血流信號(hào)；Ⅰ級(jí)，少量血流，可見1～2個(gè)點(diǎn)狀或細(xì)短棒狀血流；Ⅱ級(jí)，中量血流，可見3～4個(gè)點(diǎn)狀血流或者一個(gè)較長血流；Ⅲ級(jí)，多量血流，可見5個(gè)以上血流或2個(gè)以上較長血流。12例患者均行關(guān)節(jié)鏡滑膜切除，切下的滑膜組織送病理檢查。

2 結(jié)果

12例患者高頻超聲均顯示為滑膜增厚并有珊瑚狀突起及結(jié)節(jié)狀低回聲區(qū)域或伴有低回聲混雜信號(hào)，觀察內(nèi)部血流情況，11例可見突起邊緣和內(nèi)部不均勻的Ⅲ級(jí)血流信號(hào)（見附圖1）。1例患者膝關(guān)節(jié)滑膜CDFI為0級(jí)血流信號(hào)（見附圖2）。所有患者均行膝關(guān)節(jié)鏡探查，滑膜清理術(shù)，11例CDFI提示有血流信號(hào)的患者術(shù)中可見膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)有棕黃色關(guān)節(jié)液，滑膜充血水腫，呈絨毛狀突起，顏色為鐵銹色或棕黃色不等，術(shù)后病理證實(shí)11例CDFI有血流的患者切片滑膜結(jié)節(jié)樣增生，內(nèi)有含鐵血黃素沉著的滑膜組織細(xì)胞，病理診斷為色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎。CDFI未顯示血流的患者膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)為深黃色液體，滑膜為呈樹枝狀或絨毛狀突起，顏色為淺黃色，類似于脂肪，病理切片為脂肪組織細(xì)胞。

附圖1 超聲聲像圖顯示珊瑚狀突起邊緣和內(nèi)部不均勻的Ⅲ級(jí)血流信號(hào)

附圖2 脂肪滑膜瘤病高頻超聲顯示絨毛狀突起而未見血流信號(hào)

3 討論

色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎在1865年由sinon首先描述這種病癥，并稱為滑膜黃色素瘤病，臨床表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)發(fā)生進(jìn)行性腫脹或伴酸痛不適，血性關(guān)節(jié)液常為特征性表現(xiàn)。診斷一般依靠臨床癥狀和體征，關(guān)節(jié)穿刺出血性或深黃色液體和MRI相應(yīng)表現(xiàn)可明確診斷，但病變滑膜形態(tài)和病情程度的多變性在MRI上常表現(xiàn)出不典型的信號(hào)征象，由于PVNS病變組織中含有不同的組織成分，包括含鐵血黃素、脂類和纖維結(jié)締組織等，而不同組織成分比例不同亦導(dǎo)致MRI上信號(hào)特征也不同，因此，PVNS的MRI信號(hào)呈多樣性，高低信號(hào)常?；祀s。當(dāng)滑膜組織含大量含鐵血黃素時(shí)，T1WI和T2WI序列均呈低信號(hào)，此為特征性表現(xiàn)。但當(dāng)PVNS腫塊中含鐵血黃素較少，絨毛結(jié)節(jié)纖維化、玻璃樣變性時(shí)MRI呈不典型信號(hào)征象，診斷較困難，并與相似MRI表現(xiàn)的其他疾病難以鑒別[4]。高頻超聲檢查PVNS滑膜呈彌漫性不規(guī)則增厚，可見絨毛結(jié)節(jié)或團(tuán)塊樣回聲，聲像圖特征根據(jù)病變滑膜中含有的含鐵血黃素、脂質(zhì)、纖維組織、血管翳和細(xì)胞成分的比例不同而呈現(xiàn)高、中、低多種信號(hào)表現(xiàn)，關(guān)鍵在于在結(jié)節(jié)邊緣或內(nèi)部可見彩色血流信號(hào)，絨毛結(jié)節(jié)和血流信號(hào)結(jié)合臨床癥狀及體征可作為診斷的依據(jù)。

膝關(guān)節(jié)滑膜脂肪瘤病的脂肪絨毛形態(tài)在超聲影像中與PVNS類似，但彩色多普勒超聲顯示絨毛內(nèi)沒有血流信號(hào)，此特征可以和PVNS進(jìn)行鑒別。

膝關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病是關(guān)節(jié)、滑膜和腱鞘膜內(nèi)發(fā)生的良性結(jié)節(jié)性軟骨化生，特點(diǎn)為滑膜、關(guān)節(jié)囊內(nèi)可見大小不一，形態(tài)不規(guī)則的游離體和懸垂體，滑膜增厚并成局限性絨毛狀和結(jié)節(jié)性突起[5]，早期病變MRI檢查難以與PVNS相鑒別，利用彩色多普勒超聲檢查病變組織內(nèi)并無血流信號(hào)[6]，由此可以與PVNS進(jìn)行鑒別。

膝關(guān)節(jié)周圍滑膜囊腫是正常的滑囊經(jīng)過長期慢性勞損、外傷、感染、鄰近關(guān)節(jié)或肌腱疾病波及等導(dǎo)致的滑膜充血、水腫、漿液性滲出，引起滑液增加、囊腔擴(kuò)張，久而久之形成的囊腫。高頻超聲聲像圖的特征為邊界清楚的圓形、類圓形或不規(guī)則的囊性、囊實(shí)混合性包塊，多與關(guān)節(jié)相同，囊腔內(nèi)無血流信號(hào)，因此也可以和PVNS相鑒別[7]。

綜上所述，高頻超聲因具有價(jià)格低廉、操作簡單省時(shí)、能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察血流情況的特點(diǎn)，可以將多種膝關(guān)節(jié)周圍疾病與PVNS相鑒別。因此，在PVNS診斷和鑒別診斷中具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值，在臨床上應(yīng)作為首選檢查手段。