山東省單縣中心醫(yī)院（274399）時(shí)一允

在全球范圍內(nèi)，由動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂引起血栓導(dǎo)致的死亡，幾乎占了人群死亡的1/2；由心衰、癱瘓、間歇跛行和肢體壞死導(dǎo)致的嚴(yán)重致殘影響著千萬(wàn)患者及其家庭的正常生活。動(dòng)脈粥樣硬化是一個(gè)緩慢的過(guò)程，但粥樣斑塊破裂是瞬間的事情且后果非常嚴(yán)重，可導(dǎo)致心肌梗死、中風(fēng)、外周動(dòng)脈疾病等，嚴(yán)重者導(dǎo)致血管性死亡[1][2][3]。目前，越來(lái)越多的證據(jù)表明，頸動(dòng)脈斑塊破裂和繼發(fā)的血栓形成是比動(dòng)脈狹窄更重要的卒中危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重威脅著人們的身體健康，因此頸動(dòng)脈斑塊的研究也越來(lái)越受到重視。

1 資料與方法

1.1入選標(biāo)準(zhǔn) 采用彩色多普勒超聲檢查示頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊為軟斑塊，頸動(dòng)脈管腔狹窄率＜70%，能堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥者。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①1個(gè)月內(nèi)服用他汀類(lèi)藥物或其他降脂藥物；②重度的頸動(dòng)脈狹窄者；③對(duì)他汀類(lèi)藥物過(guò)敏或有過(guò)敏性疾病患者；④難以控制的高血壓患者（收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥200mmHg）；⑤因腎病綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、甲狀腺功能減退及柯興氏綜合征等，繼發(fā)高膽固醇血癥者；⑥嚴(yán)重胃腸疾病或有胃腸手術(shù)史，可能影響藥物吸收者；⑦有明顯肝、腎功能障礙或心力衰竭者；⑧肌酸激酶＞正常參考值上限的2倍；⑨確診的惡性腫瘤患者；⑩曾行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或于頸動(dòng)脈區(qū)行放射性治療者；血斑塊內(nèi)出血患者。

1.3一般資料 選擇我院2012年3月～2013年2月門(mén)診及體檢中心，經(jīng)頸動(dòng)脈彩色超聲證實(shí)有頸動(dòng)脈斑塊，自愿參加臨床觀察的40例患者作為觀察對(duì)象，均符合上述入選標(biāo)準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組20例，其中男13例，女7例，年齡40～73歲，平均年齡（61.4±9.1）歲，合并高血壓6例，糖尿病4例，冠心病3例；對(duì)照組20例，其中男12例，女8例，年齡44～74歲，平均年齡為（60.4±7.1）歲，合并高血壓7例，糖尿病4例，冠心病4例。兩組患者的性別、年齡及合并癥等一般資料相比無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.4試劑與儀器 酶聯(lián)免疫檢測(cè)儀（芬蘭雷勃MK3），全自動(dòng)生化儀（日本日立7600110），彩色多普勒超聲儀（德國(guó)西門(mén)子S-2000），脈血康（貴州信邦制藥）。

1.5方法

1.5.1治療方法 治療組給予脈血康4粒/次，3次/天，合并應(yīng)用腸溶阿司匹林75mg/d；對(duì)照組給予腸溶阿司匹林75mg/d，并根據(jù)病情給予降壓、降糖等藥物。兩組均進(jìn)行飲食控制。觀察兩組治療前、治療后12個(gè)月血脂及斑塊總數(shù)、每個(gè)斑塊厚度及斑塊性質(zhì)的變化，并記錄兩組終點(diǎn)事件的發(fā)生情況。

1.5.2觀察指標(biāo)

1.5.2.1血脂檢測(cè) 抽血前3d禁高脂飲食，禁食12h后抽取靜脈血，分別于治療前、治療后12個(gè)月測(cè)定總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平，并進(jìn)行血常規(guī)及肝、腎功能檢查，治療期間隨時(shí)記錄其他不良反應(yīng)。

1.5.2.2頸動(dòng)脈彩色超聲檢測(cè) 分別于治療前、治療后12個(gè)月探測(cè)患者雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈分叉部、頸內(nèi)動(dòng)脈，計(jì)數(shù)斑塊總個(gè)數(shù)，測(cè)定每個(gè)斑塊的厚度、性質(zhì)。低回聲的脂質(zhì)性軟斑塊及不均勻回聲、斑塊內(nèi)血流按不穩(wěn)定斑塊記錄，強(qiáng)回聲及纖維帽完整光滑按穩(wěn)定斑塊記錄。

1.5.2.3終點(diǎn)事件 由非致死性心肌梗死、非致死性腦卒中、血運(yùn)重建、不穩(wěn)定心絞痛以及心血管死亡組成的復(fù)合終點(diǎn)作為終點(diǎn)事件。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用確切概率法。當(dāng)P＜0.05時(shí)，表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

附表1 兩組治療前后患者各項(xiàng)血脂變化情況（±s，mmol/L）

附表1 兩組治療前后患者各項(xiàng)血脂變化情況（±s，mmol/L）

注：與治療前比較，*P＜0.05；TG：三酰甘油；TC：總膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇。

組別 n TG TC HDL-C LDL-C治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 20 1.74±0.67 1.67±1.24 4.93±1.12 3.80±0.98* 1.14±0.24 1.15±0.31 3.80±1.73 2.38±1.18*對(duì)照組 20 1.60±0.43 1.68±0.38 4.17±0.5 4.44±0.86 1.07±0.24 1.03±0.37 3.85±0.54 3.41±0.75 t值 0.7864 0.3846 1.6313 2.1952 0.9615 1.1118 0.2463 3.3703 P值 0.4365 0.7027 0.1111 0.0343 0.3424 0.2732 0.8068 0.0017

附表2 兩組治療前后患者頸動(dòng)脈斑塊情況（±s）

附表2 兩組治療前后患者頸動(dòng)脈斑塊情況（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05，△為χ2值。

組別 例數(shù) 斑塊數(shù)（n） 軟斑塊轉(zhuǎn)硬斑塊（%） 斑塊厚度（mm）治療前 治療后 治療前 治療后治療組 20 2.85±1.34 2.35±1.15 74.5 1.92±0.53 1.10±0.50*對(duì)照組 20 280±1.25 2.60±1.38 15.7 1.60±0.371 1.72±0.38 t (χ2)值 0.122 0.1245 67.9596? 2.214 4.4151 P值 0.9035 0.9016 0 0.0329 0.0001

2 結(jié)果

2.1治療后觀察治療組患者血清的TC和LDL-C水平 治療后較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；HDL-C和TG水平與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組患者治療前后各項(xiàng)血脂的指標(biāo)無(wú)明顯變化（P＞0.05）。治療前兩組TC、TG、HDL-C和LDL-C水平間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后治療組患者血清TC、LDL-C水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)附表1。

2.2兩組治療前后頸動(dòng)脈斑塊變化情況兩組治療前后斑塊數(shù)組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療組斑塊厚度較治療后明顯降低（P＜0.05），對(duì)照組治療前后無(wú)明顯差異（P＞0.05）。治療后治療組斑塊厚度明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），治療組中74.5%軟斑塊轉(zhuǎn)變硬斑塊，對(duì)照組僅有15.7%軟斑塊轉(zhuǎn)變硬斑塊，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)附表2。

2.3終點(diǎn)事件 治療組和對(duì)照組均未發(fā)生非致死性心肌梗死、非致死性腦卒中、不穩(wěn)定心絞痛以及心血管死亡組成的復(fù)合終點(diǎn)事件。

2.4不良反應(yīng) 在治療期間，治療組曾出現(xiàn)1例轉(zhuǎn)氨酶一過(guò)性輕度升高，1例腹脹、消化不良等消化道反應(yīng)，所有患者未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

頸動(dòng)脈斑塊是由于多重危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的頸動(dòng)脈血管壁損傷，血流中的有形成分聚集所形成的團(tuán)塊狀結(jié)構(gòu)。當(dāng)斑塊整塊或者部分脫落后，就成為血流中的栓子，隨血流到達(dá)大腦，阻塞遠(yuǎn)端腦動(dòng)脈，導(dǎo)致腦梗死事件發(fā)生。腦梗死基本病因是腦動(dòng)脈硬化，動(dòng)脈硬化時(shí)最早累及的是動(dòng)脈內(nèi)膜，當(dāng)斑塊形成并塞入管腔時(shí)，由于富含脂質(zhì)或管壁壓力增大，斑塊可發(fā)生破裂，暴露的脂質(zhì)和膠原可激活血小板，啟動(dòng)凝血反應(yīng)，形成血栓，構(gòu)成腦梗死的重要危險(xiǎn)因素[4][5]。

有文獻(xiàn)報(bào)道，20～30%缺血性腦卒中是頸動(dòng)脈狹窄所致[6][7]，其中60%是由頸動(dòng)脈狹窄致血流動(dòng)力學(xué)障礙所致，證明頸動(dòng)脈粥樣硬化以及頸動(dòng)脈狹窄與腦梗死密切相關(guān)。頸動(dòng)脈作為人體淺表大動(dòng)脈之一，是動(dòng)脈粥樣硬化最易累及的大血管。目前，觀察頸動(dòng)脈已成為了解全身動(dòng)脈粥樣硬化程度的窗口[8][9]。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的嚴(yán)重程度可在一定程度上反映冠狀動(dòng)脈病變和腦血管疾病的嚴(yán)重程度，頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚與心腦血管疾病的發(fā)生密切相關(guān)[10][11]。頸動(dòng)脈IMT可以評(píng)價(jià)早期動(dòng)脈粥樣硬化，前瞻性隨訪研究證實(shí)，頸動(dòng)脈IMT能很強(qiáng)地獨(dú)立預(yù)測(cè)心腦血管疾病事件發(fā)生，隨著頸動(dòng)脈IMT增加，心肌梗死和腦卒中發(fā)生率增加[12]。因此，采取積極有效的措施防治頸動(dòng)脈粥樣硬化，對(duì)降低缺血性心腦血管疾病的發(fā)病率具有重要意義。超聲測(cè)量頸動(dòng)脈IMT增厚以及斑塊的性質(zhì)常作為檢測(cè)早期動(dòng)脈粥樣硬化的無(wú)創(chuàng)性指標(biāo)，并可作為評(píng)價(jià)藥物干預(yù)動(dòng)脈粥樣硬化效果的一個(gè)常用指標(biāo)[13]。動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展包括脂質(zhì)入侵、血小板活化、血栓形成、內(nèi)膜損傷、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、血管平滑肌細(xì)胞激活、選擇性基質(zhì)代謝及血管重建等諸多復(fù)雜機(jī)制[14]。

水蛭是一種特定的凝血酶抑制劑，該單鏈多肽由65個(gè)氨基酸殘基組成并能夠與凝血酶1對(duì)1結(jié)合形成不可逆共價(jià)化合物。臨床前試驗(yàn)表明，水蛭素能抑制血栓形成、減少血小板粘附、降低血清膽固醇和血清甘油三酯的濃度并改善大腦的微循環(huán)。脈血康膠囊中的水蛭素和血管擴(kuò)張劑，可緩解動(dòng)脈痙攣，減輕血液黏著力，還可以抗氧自由基生成及溶栓、抗凝，明顯改善高脂、高凝狀態(tài)，從而抑制血栓形成，改善微循環(huán)。脈血康明確藥物有效成份指標(biāo)-水蛭素，并規(guī)定每粒膠囊中抗凝血酶活性為11.2～16.8國(guó)際單位，而這是其他水蛭口服制劑都沒(méi)有的。

脈血康制備工藝獨(dú)特，不同于普通的干燥和粉碎，為防止有效成份水蛭素的破壞，脈血康膠囊采用的是冷凍和低溫干燥的生產(chǎn)工藝。沒(méi)有添加任何的輔料，藥物進(jìn)入腸道后，可迅速崩解、吸收，發(fā)揮作用。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后血清TC、TG、HDL-C、LDL-C、hs-CRP及頸動(dòng)脈IMT、斑塊總積分均較治療前顯著改善。兩組治療后比較，治療組hs-CRP及頸動(dòng)脈IMT、斑塊總積分改善優(yōu)于對(duì)照組，對(duì)照組TC、TG改善優(yōu)于治療組。表明脈血康膠囊抗炎、抗動(dòng)脈粥樣硬化作用優(yōu)于對(duì)照組，中西醫(yī)結(jié)合預(yù)防勁動(dòng)脈斑塊和治療可以作為推廣方式之一。