亚洲免费av电影一区二区三区,日韩爱爱视频,51精品视频一区二区三区,91视频爱爱,日韩欧美在线播放视频,中文字幕少妇AV,亚洲电影中文字幕,久久久久亚洲av成人网址,久久综合视频网站,国产在线不卡免费播放

        ?

        重癥急性胰腺炎合并乳糜腹四例臨床分析

        2013-10-19 03:08:32董元航卞德建杜奕奇湛先保陳燕于齊宏郭杰芳陳翠李兆申
        中華胰腺病雜志 2013年4期
        關鍵詞:營養(yǎng)

        董元航 卞德建 杜奕奇 湛先保 陳燕 于齊宏 郭杰芳 陳翠 李兆申

        ·短篇論著·

        重癥急性胰腺炎合并乳糜腹四例臨床分析

        董元航 卞德建 杜奕奇 湛先保 陳燕 于齊宏 郭杰芳 陳翠 李兆申

        重癥急性胰腺炎(SAP)起病急驟,病情危重而復雜,病死率高。SAP并發(fā)癥包括器官功能衰竭、全身炎癥反應綜合征(SIRS)、全身感染、腹腔間室隔綜合征(ACS)、胰性腦病(PE)等。有關SAP合并乳糜腹水在國內(nèi)外報道較少,但該并發(fā)癥一旦出現(xiàn),治療較困難,因此需要引起醫(yī)護人員的高度重視。本文報道4例SAP合并乳糜腹水的病例,并進行文獻復習,以供臨床參考。

        病例1,女,53歲。因“左上腹疼痛4 d”入院。當?shù)蒯t(yī)院查血淀粉酶1084 U/L,上腹部CT提示“急性胰腺炎伴胰周大量滲出,慢性膽囊炎,膽囊結(jié)石”,診斷為SAP。給予對癥治療未見好轉(zhuǎn),病情進一步惡化轉(zhuǎn)診我院。入院時APACHEⅡ評分10分、Ranson評分5分、CT評分E級8分。入院后予緊急氣管插管、呼吸機輔助呼吸以及常規(guī)抑酸、抑酶、抗感染、腸內(nèi)營養(yǎng)及靜脈營養(yǎng)等治療后病情逐漸好轉(zhuǎn)。入院后第25天突然發(fā)熱,體溫最高39.5℃,行上腹部CT檢查提示胰腺假性囊腫并感染,經(jīng)外科行胰腺壞死組織清創(chuàng)引流后痊愈出院。發(fā)病后15個月突然出現(xiàn)腹脹、腹圍進行性增大,當?shù)蒯t(yī)院B超提示腹腔大量積液,診斷性腹穿抽出乳白色腹水,腹水乳糜實驗(+),診斷乳糜腹水。2 d后轉(zhuǎn)入我科,給予禁食、腹腔穿刺置管引流、生長抑素持續(xù)微泵滴注及腸外營養(yǎng)治療后腹腔引流管引流量逐漸減少,且腹水逐漸轉(zhuǎn)為透明。拔管,開放飲食后腹腔積液未再出現(xiàn),治療16 d后痊愈出院。

        病例2,男,77歲。因“上腹部疼痛3 d”入院。當?shù)蒯t(yī)院查血淀粉酶3660 U/L,上腹部CT提示急性胰腺炎伴腹腔積液,診斷為SAP。給予對癥治療后病情進展,出現(xiàn)呼吸急促、低氧血癥,導管給氧不能緩解,改行氣管插管及呼吸機輔助呼吸治療,2 d后轉(zhuǎn)診我院。入院時APACHEⅡ評分13分、Ranson評分3分、CT評分E級10分。入院后予呼吸機輔助呼吸、血漿擴容以及常規(guī)抑酸、抑酶、抗感染及腸內(nèi)營養(yǎng)等治療后病情緩解出院。3個月后因腹脹再次入院,上腹部CT提示胰腺假性囊腫、腹腔積液,給予腹腔穿刺置管持續(xù)引流、抑酶及腸內(nèi)營養(yǎng)等治療,腹脹及腹腔積液仍反復出現(xiàn)。入院后第26天腹腔引流管突然引流出乳白色液體(圖1),乳糜實驗(+)、腹水總膽固醇2.27 mmol/L、三酰甘油7.13 mmol/L,診斷乳糜腹水。給予經(jīng)皮胰腺壞死組織清創(chuàng)引流、腹腔引流管持續(xù)引流、生長抑素持續(xù)微泵滴注及腸外營養(yǎng)等治療,6 d后腹水逐漸轉(zhuǎn)為黃色,乳糜試驗(-),病情好轉(zhuǎn)后出院。7個月后又因腹脹伴腹圍增大再次入我科,CT檢查提示胰周假性囊腫,遂給予腹腔穿刺置管引流,引流出乳白色液體,乳糜試驗(+)、腹水三酰甘油3.8 mmol/L。給予腹腔引流管持續(xù)引流、生長抑素持續(xù)微泵滴注及腸外營養(yǎng)治療,引流液逐漸減少至無以后拔管,癥狀緩解后出院。隨訪無特殊不適。

        圖1 腹腔穿刺置管引流出的乳糜腹水

        病例3,男,46歲。因“持續(xù)性中上腹部疼痛3 d”入院。當?shù)蒯t(yī)院查血淀粉酶1054 U/L,上腹部CT提示急性胰腺炎伴多漿膜腔積液,診斷為SAP。因?qū)ΠY治療后病情進展,3 d后轉(zhuǎn)診我科。入院時APACHEⅡ評分12分、Ranson評分3分、CT評分E級10分。入院后給予血液透析、胸腹腔穿刺引流、擴容以及常規(guī)抑酸、抑酶、抗感染、腸內(nèi)營養(yǎng)及靜脈營養(yǎng)等治療后病情好轉(zhuǎn),復查CT提示胰周假性囊腫形成。病情平穩(wěn)后出院在家行腸內(nèi)營養(yǎng)治療。3個月后因上腹部疼痛入院,增強CT提示胰腺假性囊腫伴囊內(nèi)出血。行經(jīng)皮假性囊腫穿刺引流術后好轉(zhuǎn)出院。1個月后又因腹脹再次入院,CT提示胰腺假性囊腫。在內(nèi)鏡超聲引導下經(jīng)胃壁行胰腺假性囊腫穿刺引流術(圖2),病情好轉(zhuǎn)出院。但1周后患者出現(xiàn)高熱,體溫39.4℃,再次入院CT檢查提示胰腺假性囊腫并感染,行經(jīng)胃內(nèi)鏡下胰腺壞死清創(chuàng)引流術、腹腔穿刺置管引流及抗感染治療后病情逐漸好轉(zhuǎn)。入院后第32天,腹腔引流管引流出乳白色渾濁液體,乳糜實驗(+),診斷乳糜腹水。給予禁食、腹腔引流管持續(xù)引流、生長抑素持續(xù)微泵滴注及腸外營養(yǎng)治療,1周后引流管無液體流出,予拔管。B超復查未見腹腔積液,帶鼻囊腫引流管出院。隨訪期復查上腹部CT提示假性囊腫消失,拔除鼻囊腫引流管。

        圖2 經(jīng)胃壁胰腺假性囊腫穿刺引流術后的CT圖

        例4,女,55歲。因“持續(xù)性上腹部疼痛7 d,加重伴發(fā)熱2 d”入院。當?shù)蒯t(yī)院行CT檢查提示急性胰腺炎伴兩側(cè)胸腔積液,診斷為SAP。因?qū)ΠY治療后病情進展,出現(xiàn)少尿、呼吸困難、低氧血癥等,3 d后轉(zhuǎn)入蘇州第一人民醫(yī)院就診。患者病情進一步加重,出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱,體溫39.1℃,無尿,2 d后轉(zhuǎn)診我院急診。行氣管插管并呼吸機輔助呼吸及股靜脈置管并血液濾過治療,并轉(zhuǎn)入我科。入院時APACHEⅡ評分10分、Ranson評分4分、CT評分E級8分。入院后給予呼吸機輔助呼吸、間斷血液濾過、擴容,并糾正貧血、水電解質(zhì)紊亂,胸、腹腔穿刺引流以及常規(guī)抑酸、抑酶、抗感染、腸內(nèi)營養(yǎng)及靜脈營養(yǎng)等治療后癥狀逐漸緩解。全腹CT提示胰周滲出伴多漿膜腔積液,遂行胸、腹腔穿刺置管引流術。左側(cè)胸腔及腹腔引流出乳白色渾濁液體,乳糜試驗均(+),診斷為乳糜胸水、乳糜腹水。給予禁食、胸腹腔引流管持續(xù)引流、生長抑素持續(xù)微泵滴注及腸外營養(yǎng)治療。入院后第43天胸、腹腔引流液漸減少,胸、腹水轉(zhuǎn)清,乳糜試驗(-),停靜脈營養(yǎng),恢復腸內(nèi)營養(yǎng)治療。5 d后胸、腹腔引流液突然又變渾濁,乳糜試驗(+),同時出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高39.5℃。經(jīng)外科行胰腺壞死組織清創(chuàng)引流、抗感染、禁食、腸外營養(yǎng)及生長抑素持續(xù)微泵滴注等治療,引流液逐漸減少至無,胸、腹水澄清,病情緩解后出院。隨訪復查CT未見胰周及胸、腹腔積液。

        討論乳糜腹水(chylous ascites)是指腹腔內(nèi)積聚富含乳糜顆粒的淋巴液,多因腹腔淋巴管梗阻或破裂所致,臨床上較少見[1]。Browse等[2]歸納乳糜腹水的3個主要形成機制:(1)由于腸系膜基部或乳糜池梗阻,腸壁擴張淋巴管自發(fā)破裂后乳糜漏出;(2)創(chuàng)傷或手術后淋巴管破裂,乳糜液經(jīng)淋巴管-腹腔瘺直接漏出,伴腹膜后淋巴管形成;(3)乳糜液經(jīng)腹膜后巨淋巴管壁滲出,或伴有先天性淋巴管擴張癥或胸導管梗阻時的淋巴管瘺。Cárdenas等[3]報道,乳糜腹水在西方國家最常見的病因是腹部腫瘤和肝硬化,而在中國等發(fā)展中國家以結(jié)核病及絲蟲病等傳染性疾病為主,其他原因包括先天性疾病、炎癥、手術后、外傷等。SAP也是引發(fā)乳糜腹水的一個重要因素。Cheung等[4]報道過1例SAP合并乳糜腹水的病例。SAP并發(fā)乳糜腹水的原因為乳糜池位于腰1、2椎體前方的主動脈和下腔靜脈之間,胰腺上界為第12胸椎體中1/3面,下界達第2、3腰椎間盤平面[5],因此,炎性水腫致淋巴管梗阻、回流不暢,胰液腐蝕致淋巴管破裂,含脂腸內(nèi)營養(yǎng)均可使漏出的淋巴液因含有豐富的脂肪顆粒而呈乳糜狀。本組4例SAP患者,胰周均因炎癥反應、胰腺壞死導致大量腹腔積液,又因水腫導致淋巴管梗阻,進而破裂。4例患者均伴有胰腺假性囊腫的形成。假性囊腫尤其是巨大假性囊腫壓迫周圍組織,導致淋巴管梗阻,進而破裂也是導致乳糜腹水的一個重要原因。胰腺假性囊腫的感染無疑為乳糜腹水形成增加了風險。

        以往由于缺乏病理生理學知識及適當?shù)奶幚泶胧?,伴有乳糜腹水并發(fā)癥的患者病死率高達70%[6]。近年來隨著治療方式的增多和治療水平的提高,病死率已顯著降低。乳糜腹水的治療包括內(nèi)科非手術治療和外科手術治療。Aalam等[6]建議先行內(nèi)科非手術治療,若效果不佳可考慮手術治療。非手術治療主要針對以下三方面:(1)SAP常伴有胰周假性囊腫、胰周壞死物質(zhì)積聚,因此有效的引流可減輕壓迫癥狀及炎癥反應。本組患者均行胰周假性囊腫引流或胰周壞死組織清創(chuàng)術,具體方法包括經(jīng)皮胰腺假性囊腫穿刺引流、經(jīng)外科胰周壞死組織清創(chuàng)引流、內(nèi)鏡超聲下經(jīng)胃壁胰腺假性囊腫穿刺引流以及胰腺壞死清創(chuàng)引流等。持續(xù)引流腹水的同時動態(tài)觀察腹水性質(zhì),加強無菌觀念,避免導管相關感染。(2)腸外營養(yǎng)能顯著降低胸導管處淋巴液流量[7],從而促進淋巴管破裂口愈合,因此腸外營養(yǎng)就成為乳糜腹水非手術治療的有效手段之一。本組患者在確診乳糜腹水后均采用禁食、停腸內(nèi)營養(yǎng)改用腸外營養(yǎng)支持治療。(3)生長抑素可以減少向腸腔內(nèi)分泌的液體量,進而減少經(jīng)腸道吸收入間質(zhì)的液體量,從而減少腸道淋巴液的生成。Oktedalen等[7]認為奧曲肽治療乳糜腹水是有效的。本組患者均使用生長抑素持續(xù)微泵滴注治療,雖缺乏對照,但臨床效果明顯,能有效控制腹水量。本組4例SAP伴乳糜腹水患者經(jīng)過積極治療原發(fā)病、持續(xù)引流、禁食、腸外營養(yǎng)及生長抑素等內(nèi)科綜合治療均取得良好效果。若非手術治療4~6周無效,可考慮手術治療。由于腹腔鏡技術的手術損傷小、術后恢復快,現(xiàn)已成為外科治療的首選[8-9]。

        [1] Breaux JR,Marks C.Chylothorax causing reversible T-cell depletion.J Trauma,1988,28:705-707.

        [2] Browse NL, Wilson NM, Russo F, et al. Aetiology and treatment of ehylousascites.Br J Surg, 1992, 79: 1145-1150.

        [3] Cárdenas A, Chopra S. Chylous ascites. Am J Gastroenterol, 2002, 97: 1896-1900.

        [4] Cheung CX, Killy ME, Ridgway PF, et al. Chylous ascites post open cholecystectomy after severe pancreatitis. JOP, 2012, 13:278-281.

        [5] Leibovitch I, Mor Y, Golomb J, et al. The diagnosis and management of postoperative chylous ascites. J Urol, 2002, 167:449-457.

        [6] Aalami OO,Allen DB,Organ CH Jr.Chylous aseites:a collective review. Surgery,2000,128:761-778.

        [7] Oktedalen O, Nygaard K, Osnes M. Somatostatin in the treatment of pancreatic ascites. Gastroenterology, 1990, 99: 1520-1521.

        [8] Caza OJ Jr, Andrews K, Kuhnke M. Laparoscopic ligation of the thoracic duct in management of chylothrax. J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2002,12:129-133.

        [9] Chen FP, Lo TS, Soong YK. Management of chylous ascites following laparoscopic presacral neurectomy. Hum Reprod, 1998,13:880-883.

        2013-05-07)

        (本文編輯:呂芳萍)

        10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.04.014

        200433 上海,第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院消化內(nèi)科

        共同第一作者:卞德建

        杜奕奇,Email:duyiqi@hotmail.com;李兆申,Email:zhaoshenli@hotmail.com

        猜你喜歡
        營養(yǎng)
        可嚼燕麥,營養(yǎng)打折
        中老年保健(2022年5期)2022-11-25 14:16:14
        夏季給豬吃點“苦”營養(yǎng)又解暑
        是否缺營養(yǎng) 身體會表達
        用營養(yǎng)防病 增質(zhì)又增產(chǎn)
        這么喝牛奶營養(yǎng)又健康
        營養(yǎng)Q&A
        幸福(2018年33期)2018-12-05 05:22:46
        蔬菜與營養(yǎng)
        蔬菜與營養(yǎng)
        更多的奶酪,更多的營養(yǎng)?!
        種子營養(yǎng)豐富
        av在线免费观看网站免费| 秋霞鲁丝片av无码| 四虎成人在线| 欧美综合自拍亚洲综合百度| 视频女同久久久一区二区| 亚洲乳大丰满中文字幕| 亚洲av日韩av不卡在线观看| 亚洲精品乱码久久久久99| 今井夏帆在线中文字幕| 成人免费无码视频在线网站| 少妇被爽到高潮动态图| 无码吃奶揉捏奶头高潮视频| 国产亚洲中文字幕一区| 国产七十六+老熟妇| 国产人妻黑人一区二区三区| 果冻国产一区二区三区 | 美女人妻中出日本人妻| 国产男女无遮挡猛进猛出| 欧美成人久久久免费播放| 亚洲免费看三级黄网站| 看日本全黄色免费a级| 国产真实夫妇视频| 日本a在线免费观看| 国产黄色一级大片一区二区 | 亚洲熟女一区二区三区| 国产精品免费久久久免费| 亚洲男人堂色偷偷一区| 亚洲成在人线天堂网站 | 无码福利写真片视频在线播放| 亚洲AV永久无码精品导航| 少妇人妻一区二区三飞| 国产精品99精品久久免费| 五月天激情小说| 女同av免费在线播放| 久久久久高潮综合影院| 欧美激情a∨在线视频播放| 尤物蜜芽福利国产污在线观看| 日本人妻精品有码字幕| 少妇高潮喷水久久久影院| 久久亚洲高清观看| 日本免费一区二区在线|