董元航 卞德建 杜奕奇 湛先保 陳燕 于齊宏 郭杰芳 陳翠 李兆申

·短篇論著·

重癥急性胰腺炎合并乳糜腹四例臨床分析

董元航 卞德建 杜奕奇 湛先保 陳燕 于齊宏 郭杰芳 陳翠 李兆申

重癥急性胰腺炎(SAP)起病急驟，病情危重而復雜，病死率高。SAP并發(fā)癥包括器官功能衰竭、全身炎癥反應綜合征(SIRS)、全身感染、腹腔間室隔綜合征(ACS)、胰性腦病(PE)等。有關SAP合并乳糜腹水在國內(nèi)外報道較少，但該并發(fā)癥一旦出現(xiàn)，治療較困難，因此需要引起醫(yī)護人員的高度重視。本文報道4例SAP合并乳糜腹水的病例，并進行文獻復習，以供臨床參考。

病例1，女，53歲。因“左上腹疼痛4 d”入院。當?shù)蒯t(yī)院查血淀粉酶1084 U/L，上腹部CT提示“急性胰腺炎伴胰周大量滲出，慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石”，診斷為SAP。給予對癥治療未見好轉(zhuǎn)，病情進一步惡化轉(zhuǎn)診我院。入院時APACHEⅡ評分10分、Ranson評分5分、CT評分E級8分。入院后予緊急氣管插管、呼吸機輔助呼吸以及常規(guī)抑酸、抑酶、抗感染、腸內(nèi)營養(yǎng)及靜脈營養(yǎng)等治療后病情逐漸好轉(zhuǎn)。入院后第25天突然發(fā)熱，體溫最高39.5℃，行上腹部CT檢查提示胰腺假性囊腫并感染，經(jīng)外科行胰腺壞死組織清創(chuàng)引流后痊愈出院。發(fā)病后15個月突然出現(xiàn)腹脹、腹圍進行性增大，當?shù)蒯t(yī)院B超提示腹腔大量積液，診斷性腹穿抽出乳白色腹水，腹水乳糜實驗(+)，診斷乳糜腹水。2 d后轉(zhuǎn)入我科，給予禁食、腹腔穿刺置管引流、生長抑素持續(xù)微泵滴注及腸外營養(yǎng)治療后腹腔引流管引流量逐漸減少，且腹水逐漸轉(zhuǎn)為透明。拔管，開放飲食后腹腔積液未再出現(xiàn)，治療16 d后痊愈出院。

病例2，男，77歲。因“上腹部疼痛3 d”入院。當?shù)蒯t(yī)院查血淀粉酶3660 U/L，上腹部CT提示急性胰腺炎伴腹腔積液，診斷為SAP。給予對癥治療后病情進展，出現(xiàn)呼吸急促、低氧血癥，導管給氧不能緩解，改行氣管插管及呼吸機輔助呼吸治療，2 d后轉(zhuǎn)診我院。入院時APACHEⅡ評分13分、Ranson評分3分、CT評分E級10分。入院后予呼吸機輔助呼吸、血漿擴容以及常規(guī)抑酸、抑酶、抗感染及腸內(nèi)營養(yǎng)等治療后病情緩解出院。3個月后因腹脹再次入院，上腹部CT提示胰腺假性囊腫、腹腔積液，給予腹腔穿刺置管持續(xù)引流、抑酶及腸內(nèi)營養(yǎng)等治療，腹脹及腹腔積液仍反復出現(xiàn)。入院后第26天腹腔引流管突然引流出乳白色液體(圖1)，乳糜實驗(+)、腹水總膽固醇2.27 mmol/L、三酰甘油7.13 mmol/L，診斷乳糜腹水。給予經(jīng)皮胰腺壞死組織清創(chuàng)引流、腹腔引流管持續(xù)引流、生長抑素持續(xù)微泵滴注及腸外營養(yǎng)等治療，6 d后腹水逐漸轉(zhuǎn)為黃色，乳糜試驗(-)，病情好轉(zhuǎn)后出院。7個月后又因腹脹伴腹圍增大再次入我科，CT檢查提示胰周假性囊腫，遂給予腹腔穿刺置管引流，引流出乳白色液體，乳糜試驗(+)、腹水三酰甘油3.8 mmol/L。給予腹腔引流管持續(xù)引流、生長抑素持續(xù)微泵滴注及腸外營養(yǎng)治療，引流液逐漸減少至無以后拔管，癥狀緩解后出院。隨訪無特殊不適。

圖1 腹腔穿刺置管引流出的乳糜腹水

病例3，男，46歲。因“持續(xù)性中上腹部疼痛3 d”入院。當?shù)蒯t(yī)院查血淀粉酶1054 U/L，上腹部CT提示急性胰腺炎伴多漿膜腔積液，診斷為SAP。因?qū)ΠY治療后病情進展，3 d后轉(zhuǎn)診我科。入院時APACHEⅡ評分12分、Ranson評分3分、CT評分E級10分。入院后給予血液透析、胸腹腔穿刺引流、擴容以及常規(guī)抑酸、抑酶、抗感染、腸內(nèi)營養(yǎng)及靜脈營養(yǎng)等治療后病情好轉(zhuǎn)，復查CT提示胰周假性囊腫形成。病情平穩(wěn)后出院在家行腸內(nèi)營養(yǎng)治療。3個月后因上腹部疼痛入院，增強CT提示胰腺假性囊腫伴囊內(nèi)出血。行經(jīng)皮假性囊腫穿刺引流術后好轉(zhuǎn)出院。1個月后又因腹脹再次入院，CT提示胰腺假性囊腫。在內(nèi)鏡超聲引導下經(jīng)胃壁行胰腺假性囊腫穿刺引流術(圖2)，病情好轉(zhuǎn)出院。但1周后患者出現(xiàn)高熱，體溫39.4℃，再次入院CT檢查提示胰腺假性囊腫并感染，行經(jīng)胃內(nèi)鏡下胰腺壞死清創(chuàng)引流術、腹腔穿刺置管引流及抗感染治療后病情逐漸好轉(zhuǎn)。入院后第32天，腹腔引流管引流出乳白色渾濁液體，乳糜實驗(+)，診斷乳糜腹水。給予禁食、腹腔引流管持續(xù)引流、生長抑素持續(xù)微泵滴注及腸外營養(yǎng)治療，1周后引流管無液體流出，予拔管。B超復查未見腹腔積液，帶鼻囊腫引流管出院。隨訪期復查上腹部CT提示假性囊腫消失，拔除鼻囊腫引流管。

圖2 經(jīng)胃壁胰腺假性囊腫穿刺引流術后的CT圖

例4，女，55歲。因“持續(xù)性上腹部疼痛7 d，加重伴發(fā)熱2 d”入院。當?shù)蒯t(yī)院行CT檢查提示急性胰腺炎伴兩側(cè)胸腔積液，診斷為SAP。因?qū)ΠY治療后病情進展，出現(xiàn)少尿、呼吸困難、低氧血癥等，3 d后轉(zhuǎn)入蘇州第一人民醫(yī)院就診。患者病情進一步加重，出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫39.1℃，無尿，2 d后轉(zhuǎn)診我院急診。行氣管插管并呼吸機輔助呼吸及股靜脈置管并血液濾過治療，并轉(zhuǎn)入我科。入院時APACHEⅡ評分10分、Ranson評分4分、CT評分E級8分。入院后給予呼吸機輔助呼吸、間斷血液濾過、擴容，并糾正貧血、水電解質(zhì)紊亂，胸、腹腔穿刺引流以及常規(guī)抑酸、抑酶、抗感染、腸內(nèi)營養(yǎng)及靜脈營養(yǎng)等治療后癥狀逐漸緩解。全腹CT提示胰周滲出伴多漿膜腔積液，遂行胸、腹腔穿刺置管引流術。左側(cè)胸腔及腹腔引流出乳白色渾濁液體，乳糜試驗均(+)，診斷為乳糜胸水、乳糜腹水。給予禁食、胸腹腔引流管持續(xù)引流、生長抑素持續(xù)微泵滴注及腸外營養(yǎng)治療。入院后第43天胸、腹腔引流液漸減少，胸、腹水轉(zhuǎn)清，乳糜試驗(-)，停靜脈營養(yǎng)，恢復腸內(nèi)營養(yǎng)治療。5 d后胸、腹腔引流液突然又變渾濁，乳糜試驗(+)，同時出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.5℃。經(jīng)外科行胰腺壞死組織清創(chuàng)引流、抗感染、禁食、腸外營養(yǎng)及生長抑素持續(xù)微泵滴注等治療，引流液逐漸減少至無，胸、腹水澄清，病情緩解后出院。隨訪復查CT未見胰周及胸、腹腔積液。

討論乳糜腹水(chylous ascites)是指腹腔內(nèi)積聚富含乳糜顆粒的淋巴液，多因腹腔淋巴管梗阻或破裂所致，臨床上較少見[1]。Browse等[2]歸納乳糜腹水的3個主要形成機制：(1)由于腸系膜基部或乳糜池梗阻，腸壁擴張淋巴管自發(fā)破裂后乳糜漏出；(2)創(chuàng)傷或手術后淋巴管破裂，乳糜液經(jīng)淋巴管-腹腔瘺直接漏出，伴腹膜后淋巴管形成；(3)乳糜液經(jīng)腹膜后巨淋巴管壁滲出，或伴有先天性淋巴管擴張癥或胸導管梗阻時的淋巴管瘺。Cárdenas等[3]報道，乳糜腹水在西方國家最常見的病因是腹部腫瘤和肝硬化，而在中國等發(fā)展中國家以結(jié)核病及絲蟲病等傳染性疾病為主，其他原因包括先天性疾病、炎癥、手術后、外傷等。SAP也是引發(fā)乳糜腹水的一個重要因素。Cheung等[4]報道過1例SAP合并乳糜腹水的病例。SAP并發(fā)乳糜腹水的原因為乳糜池位于腰1、2椎體前方的主動脈和下腔靜脈之間，胰腺上界為第12胸椎體中1/3面，下界達第2、3腰椎間盤平面[5]，因此，炎性水腫致淋巴管梗阻、回流不暢，胰液腐蝕致淋巴管破裂，含脂腸內(nèi)營養(yǎng)均可使漏出的淋巴液因含有豐富的脂肪顆粒而呈乳糜狀。本組4例SAP患者，胰周均因炎癥反應、胰腺壞死導致大量腹腔積液，又因水腫導致淋巴管梗阻，進而破裂。4例患者均伴有胰腺假性囊腫的形成。假性囊腫尤其是巨大假性囊腫壓迫周圍組織，導致淋巴管梗阻，進而破裂也是導致乳糜腹水的一個重要原因。胰腺假性囊腫的感染無疑為乳糜腹水形成增加了風險。

以往由于缺乏病理生理學知識及適當?shù)奶幚泶胧?，伴有乳糜腹水并發(fā)癥的患者病死率高達70%[6]。近年來隨著治療方式的增多和治療水平的提高，病死率已顯著降低。乳糜腹水的治療包括內(nèi)科非手術治療和外科手術治療。Aalam等[6]建議先行內(nèi)科非手術治療，若效果不佳可考慮手術治療。非手術治療主要針對以下三方面：(1)SAP常伴有胰周假性囊腫、胰周壞死物質(zhì)積聚，因此有效的引流可減輕壓迫癥狀及炎癥反應。本組患者均行胰周假性囊腫引流或胰周壞死組織清創(chuàng)術，具體方法包括經(jīng)皮胰腺假性囊腫穿刺引流、經(jīng)外科胰周壞死組織清創(chuàng)引流、內(nèi)鏡超聲下經(jīng)胃壁胰腺假性囊腫穿刺引流以及胰腺壞死清創(chuàng)引流等。持續(xù)引流腹水的同時動態(tài)觀察腹水性質(zhì)，加強無菌觀念，避免導管相關感染。(2)腸外營養(yǎng)能顯著降低胸導管處淋巴液流量[7]，從而促進淋巴管破裂口愈合，因此腸外營養(yǎng)就成為乳糜腹水非手術治療的有效手段之一。本組患者在確診乳糜腹水后均采用禁食、停腸內(nèi)營養(yǎng)改用腸外營養(yǎng)支持治療。(3)生長抑素可以減少向腸腔內(nèi)分泌的液體量，進而減少經(jīng)腸道吸收入間質(zhì)的液體量，從而減少腸道淋巴液的生成。Oktedalen等[7]認為奧曲肽治療乳糜腹水是有效的。本組患者均使用生長抑素持續(xù)微泵滴注治療，雖缺乏對照，但臨床效果明顯，能有效控制腹水量。本組4例SAP伴乳糜腹水患者經(jīng)過積極治療原發(fā)病、持續(xù)引流、禁食、腸外營養(yǎng)及生長抑素等內(nèi)科綜合治療均取得良好效果。若非手術治療4～6周無效，可考慮手術治療。由于腹腔鏡技術的手術損傷小、術后恢復快，現(xiàn)已成為外科治療的首選[8-9]。

[1] Breaux JR,Marks C.Chylothorax causing reversible T-cell depletion.J Trauma,1988,28:705-707.

[2] Browse NL, Wilson NM, Russo F, et al. Aetiology and treatment of ehylousascites．Br J Surg, 1992, 79: 1145-1150．

[3] Cárdenas A, Chopra S. Chylous ascites. Am J Gastroenterol, 2002, 97: 1896-1900.

[4] Cheung CX, Killy ME, Ridgway PF, et al. Chylous ascites post open cholecystectomy after severe pancreatitis. JOP, 2012, 13:278-281.

[5] Leibovitch I, Mor Y, Golomb J, et al. The diagnosis and management of postoperative chylous ascites. J Urol, 2002, 167:449-457.

[6] Aalami OO，Allen DB，Organ CH Jr.Chylous aseites：a collective review. Surgery，2000，128：761-778．

[7] Oktedalen O, Nygaard K, Osnes M. Somatostatin in the treatment of pancreatic ascites. Gastroenterology, 1990, 99: 1520-1521.

[8] Caza OJ Jr, Andrews K, Kuhnke M. Laparoscopic ligation of the thoracic duct in management of chylothrax. J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2002,12：129-133.

[9] Chen FP, Lo TS, Soong YK. Management of chylous ascites following laparoscopic presacral neurectomy. Hum Reprod, 1998，13：880-883.

2013-05-07)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.04.014

200433 上海，第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院消化內(nèi)科

共同第一作者：卞德建

杜奕奇，Email:duyiqi@hotmail.com；李兆申，Email:zhaoshenli@hotmail.com