周成英，陳 俊，錢耀先，吳世木，楊 檸，張 迪

（貴州省興義市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 562400）

近年來，由于廣譜抗生素的大量使用，細(xì)菌的耐藥性逐漸增加，給臨床抗感染治療提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。至2005年以來，衛(wèi)生部對(duì)我國(guó)抗菌藥物的合理應(yīng)用極為重視并頒布了多個(gè)文件，醫(yī)院也隨之加強(qiáng)管理。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，我國(guó)已展開了一系列的抗菌藥物專項(xiàng)整治工作，但由于臨床上應(yīng)用的抗菌藥物日益增多，耐藥性問題已日益嚴(yán)重。本文就2011年度本院所分離的4 490株病原菌分布及耐藥性進(jìn)行分析，一方面是為臨床合理使用抗菌藥物提供科學(xué)依據(jù)，同時(shí)通過耐藥性分析來評(píng)價(jià)抗菌藥物監(jiān)管效果，為今后更有效的監(jiān)管提供科學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 收集本院2011年1～12月住院及門診患者標(biāo)本共12 917份，分離出病原菌4 490株，排除同一患者相同部位先后分離的重復(fù)菌株。

1.2 細(xì)菌鑒定與藥敏試驗(yàn)方法 按《全國(guó)臨床臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第3版）進(jìn)行標(biāo)本采集、分離、培養(yǎng)。采用法國(guó)生物梅里埃VITEK 2compact全自動(dòng)微生物分析儀，Microscan auto SCAN4自動(dòng)微生物鑒定／藥敏分析儀及配套的細(xì)菌鑒定及藥敏卡，進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥敏分析。藥敏試驗(yàn)采用K-B法，按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第3版）進(jìn)行，藥敏試驗(yàn)結(jié)果按CLSI 2010年規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。藥敏紙片購自杭州天和微生物試劑公司，嚴(yán)格按照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（CLSI）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作和判斷。培養(yǎng)基購自鄭州安圖綠科生物工程有限公司。

1.3 質(zhì)量控制 儀器及藥敏試驗(yàn)用標(biāo)準(zhǔn)菌株大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923和銅綠假單胞菌ATCC27853作為質(zhì)控菌株。標(biāo)準(zhǔn)菌株均購自國(guó)家衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用世界衛(wèi)生組織推薦的WHONET5.4軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1 標(biāo)本類型分布及檢出率 2011年臨床科室送檢標(biāo)本類型占前五位的分別是：痰液6 716份占51.99%，分泌物2 071份占16.03%，全血1 494份占11.57%，尿液1 079份占8.35%，糞便632份占4.89%。其中陽性標(biāo)本4 490份，總陽性率34.76%，標(biāo)本陽性率最高為分泌物，占59.10%，其次依次為尿液標(biāo)本占47.82%，腹腔積液標(biāo)本占44.49%，痰液標(biāo)本占35.2%，血培養(yǎng)標(biāo)本占10.24%；大便培養(yǎng)標(biāo)本占2.37%，見表1。

表1 2011年微生物病源學(xué)陽性樣本分布情況

2.2 細(xì)菌種類分布構(gòu)成比例 2011年1～12月臨床共分離出4 490株病原菌，其中分離出革蘭陰性菌2 704株占60.2%，革蘭陽性菌1 019株占22.7%，其他細(xì)菌767株占17.1%。革蘭陰性菌比例明顯高于革蘭陽性菌，其中以大腸埃希菌的比例占首位，為933株（20.78%），其次是肺炎克雷伯菌637株（14.19%），不動(dòng)桿菌507株（11.29%），銅綠假單胞菌274株（6.10%），陰溝腸桿菌224株（4.99%），變形桿菌129株（2.87%），金黃色葡萄球菌439株（9.78%），凝固酶陰性葡萄球菌417株（9.29%），腸球菌767株（17.08%）。

2.3 主要革蘭陰性細(xì)菌對(duì)抗生素的敏感性 在革蘭陰性細(xì)菌中，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南、阿米卡星、頭孢替坦敏感率均在90%以上。鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌除對(duì)亞胺培南的敏感性在90%以上外，對(duì)其他多種常用抗菌藥物的敏感性呈不同程度的耐藥。銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南和哌拉西林／他唑巴坦的敏感率相對(duì)較高，分別為90.2%和78.5%；鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南和左氧氟沙星的敏感率分別為93.9%和68%；陰溝腸桿菌對(duì)亞胺培南和左氧氟沙星敏感率分別為97.8%和89.2%，詳見表2。

2.4 主要革蘭陽性細(xì)菌對(duì)抗生素的敏感性 在革蘭陽性細(xì)菌中，金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)萬古霉素、嗎啉惡酮的敏感率都達(dá)到100.0%，對(duì)青霉素、紅霉素的耐藥率最高；屎腸球菌對(duì)萬古霉素、嗎啉惡酮的敏感率分別為98.9%和82.4%，見表3。

表2 臨床常見革蘭陰性菌對(duì)常用抗菌藥物的敏感率和耐藥率（%）

表3 臨床常見革蘭陽性菌對(duì)常用抗菌藥物的敏感率和耐藥率（%）

3 討 論

從細(xì)菌分離的結(jié)果來看，2011年本院從12 917份標(biāo)本中共分離出病原菌4 490株，總陽性率為34.8%，低于寧發(fā)錦等［1］報(bào) 道 總 陽 性 率 為 42.0%，與 陽 競(jìng)［2］報(bào) 道 的 檢 出 率 為68.2%，有較大差異。分離出的病原菌4490株中，革蘭陽性菌株占22.7%，革蘭陰性菌株占60.2%。革蘭陽性菌株在本院整個(gè)臨床分離菌中所占的比例不算高，但從全世界范圍內(nèi)來看，革蘭陽性菌感染在病原菌感染中所占的比例逐年增高，且耐藥性越來越嚴(yán)重，耐藥的革蘭陽性球菌在重癥感染中越來越常見［3］。從病區(qū)送檢病原學(xué)標(biāo)本類型看，本院病原學(xué)標(biāo)本痰標(biāo)本占首位，占51.99%，其余依次是分泌物占16.03%，全血標(biāo)本占11.57%，尿液標(biāo)本占8.36%，說明本院感染以呼吸道為主，與宋建梅等［6］報(bào)道基本一致。

2011年本院所檢出的4 490株病原菌，革蘭陰性菌中前五位依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌；革蘭陽性菌前三位依次為金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、屎腸球菌。革蘭陰性菌以大腸埃希氏菌的檢出率最高，達(dá)到20.78%，與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)告基本一致［4－5］。但與2012年北京地區(qū)的報(bào)道存在一定的差異［6］，說明細(xì)菌分布具有地域特征。

從表3可以看出，腸桿菌科細(xì)菌對(duì)亞胺培南的敏感性最高，這與國(guó)內(nèi)的報(bào)告相符［7－8］。在933株大腸埃希菌中，產(chǎn)ESBLs的有556株，占大腸埃希菌的59.59%。大腸埃希菌對(duì)亞胺培南、頭孢替坦的敏感率為98.9%和97.9%，對(duì)哌拉西林耐藥率高達(dá)92.3%。大腸埃希菌對(duì)喹諾酮類的耐藥率亦較高，對(duì)左氧氟沙星的耐藥率為44.2%，對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥率已達(dá)52.9%，因此喹諾酮類藥物已不能作為大腸埃希菌所致感染的經(jīng)驗(yàn)用藥。大腸埃希菌對(duì)頭孢類藥物的耐藥率也較高，可能與其應(yīng)用廣泛、誘導(dǎo)大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs有關(guān)［8］。

革蘭陽性菌中以金黃色葡萄球菌的檢出率最高，為9.78%，對(duì)萬古霉素和嗎啉惡酮的敏感性均為100%。隨著大量新型抗菌藥物的開發(fā)和臨床應(yīng)用，金黃色葡萄球菌尤其是MRSA所致感染有逐年上升趨勢(shì)。該菌致病性強(qiáng)，常引起醫(yī)院感染［9］。由表3可以看出金黃色葡萄球菌對(duì)多種抗菌藥物顯示不同程度的耐藥，本院分離出的225株MRSA僅對(duì)萬古霉素和嗎啉惡酮100%敏感，對(duì)其他抗菌藥物的敏感性都呈不同程度的耐藥，這與濫用抗菌藥物有很大的關(guān)系。本院分離的菌株中，未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌，萬古霉素仍是治療金葡菌感染的首選藥。腸球菌屬中，屎腸球菌的耐藥性較為嚴(yán)重，除對(duì)萬古霉素、嗎啉惡酮的敏感率大于80%外，對(duì)其他藥物的敏感性均小于50%，并且檢測(cè)到2株對(duì)萬古霉素耐藥的屎腸球菌。

細(xì)菌耐藥性不僅居高不下，且仍呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。這提示醫(yī)院感染的監(jiān)控形勢(shì)嚴(yán)峻，細(xì)菌耐藥的基因和機(jī)制在不斷變化，臨床醫(yī)生應(yīng)及時(shí)掌握本院常見病原菌的流行分布與藥敏情況，在使用抗菌藥物前盡量進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理使用抗菌藥物，以減少和延緩細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生，使新的耐藥基因在有效傳播之前被消滅。微生物實(shí)驗(yàn)室要及時(shí)開展細(xì)菌的耐藥監(jiān)測(cè)，為臨床經(jīng)驗(yàn)用藥提供科學(xué)依據(jù)。為有效控制耐藥菌株的播散，臨床醫(yī)生及微生物實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)人員都應(yīng)該共同努力：（1）加強(qiáng)臨床與實(shí)驗(yàn)室的溝通，保證結(jié)果的真實(shí)可靠。（2）根據(jù)藥敏譜合理使用抗生素。（3）選擇聯(lián)合使用抗生素，如：復(fù)方新諾明加羧芐青霉素、復(fù)方新諾明加羧芐青霉素加利福平等，聯(lián)合用藥不僅可以提高控制感染的效率，同時(shí)也能防止耐藥菌株的產(chǎn)生。（4）關(guān)注國(guó)內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域的研究進(jìn)展，對(duì)于罕見耐藥菌株微生物實(shí)驗(yàn)室及臨床應(yīng)引起高度重視，對(duì)于抗生素使用的新進(jìn)展要有所掌握。（5）加強(qiáng)微生物從業(yè)人員業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)。改善醫(yī)院微生物專業(yè)實(shí)驗(yàn)室條件，規(guī)范病原菌檢驗(yàn)流程，加強(qiáng)微生物室內(nèi)和室間質(zhì)控，以便為臨床提供及時(shí)、可靠、合理使用抗菌藥物的依據(jù)。

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