王國琴

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 400016）

據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）資料顯示，慢性阻塞性肺?。–OPD）簡稱慢阻肺，是全世界第4位主要死亡原因。當(dāng)COPD患者并發(fā)呼吸衰竭、不能有效清除呼吸道分泌物時，行氣管插管給予機(jī)械通氣是臨床常用重要治療手段。在進(jìn)行機(jī)械通氣時人工氣道氣囊必須充氣，目的是密閉氣道，保證有效通氣。但氣囊過度充氣，氣囊壓力過高可導(dǎo)致氣管黏膜受壓缺血、水腫，甚至糜爛、潰瘍，嚴(yán)重者可引起氣管食管瘺等后遺癥［1］。氣囊充氣不足，氣囊壓力過低，氣道不能完全密閉，上呼吸分泌物及胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致吸入性肺炎，也不能保證有效通氣。因此，理想的氣囊壓力既能阻斷氣囊和氣道黏膜間漏氣，又能不對氣管黏膜的血液循環(huán)造成影響。目前氣囊測壓表注氣測量壓力的優(yōu)勢很早就有文獻(xiàn)報道，但在COPD患者中的應(yīng)用相關(guān)研究較少。本文選擇60例建立人工氣道的COPD患者，采用專用的氣囊測壓表注氣測量壓力和傳統(tǒng)的手估氣囊測壓注氣進(jìn)行比較，探討專用的氣囊測壓表注氣測量壓力在COPD患者氣管導(dǎo)管護(hù)理中的應(yīng)用價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年6～12月在本科室住院進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣的COPD患者60例，隨機(jī)分成兩組。實(shí)驗組30例，其中男20例，女10例，年齡55～92歲，平均年齡72歲；經(jīng)口氣管插管26例，經(jīng)鼻氣管插管4例；置管時間1～7d，平均4.3 d。對照組30例，其中男22例，女8例，年齡54～88歲，平均年齡67歲；經(jīng)口氣管插管28例，經(jīng)鼻氣管插管2例；置管時間1～8d，平均4.8d。兩組患者性別、年齡、建立人工氣道的方式、置管時間經(jīng)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者選用氣管導(dǎo)管的型號MALLINCKRODT經(jīng)口氣管插管7.5～8.0mm，經(jīng)鼻氣管插管7.0～7.5mm，氣囊均為高容低壓型氣囊。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗組 30例COPD患者人工氣道氣囊壓力用專用的PORTEX氣囊測壓表給氣囊注氣測壓，用呼吸機(jī)監(jiān)測漏氣情況，注意患者潮氣量的變化；用注射器回抽氣囊內(nèi)氣體測量容積，準(zhǔn)確記錄測量結(jié)果。注意要在吸凈上呼吸道分泌物后，患者采取半臥位，安靜情況下給氣囊注氣測壓。

1.2.2 對照組 為避免不同個體差異大，選擇有臨床經(jīng)驗（工齡大于5年）的護(hù)士2名給30例COPD患者人工氣道氣囊采用傳統(tǒng)的手估氣囊測壓給氣囊注氣，注氣量即為氣囊容量，用呼吸機(jī)監(jiān)測漏氣情況。再用專用的PORTEX氣囊測壓表監(jiān)測氣囊壓力。

1.3 比較結(jié)果 從不同并發(fā)癥方面密切觀察兩組患者的情況，并發(fā)癥包括：氣管黏膜損傷程度、誤吸、氣囊漏氣、氣囊破裂、氣管食管瘺和氣道狹窄；分析比較氣囊注氣容積和氣囊壓力的情況。

1.4 并發(fā)癥的判斷標(biāo)準(zhǔn) 氣管黏膜損傷：纖維支氣管鏡見氣囊壓迫處黏膜明顯充血水腫、黏膜蒼白、上皮脫落、甚至壞死。誤吸：吸痰時有胃內(nèi)容物經(jīng)吸痰管吸出；經(jīng)纖維支氣管鏡、胸片及細(xì)菌培養(yǎng)檢查，胸片有病灶，細(xì)菌培養(yǎng)陽性。氣囊漏氣：指氣囊充氣不足，不能完全密閉氣道而至的漏氣，除外氣囊破裂所致的漏氣，呼吸機(jī)監(jiān)測上表現(xiàn)為呼出潮氣量減少，每分通氣量低限報警，排除體外部分管路漏氣時才能判斷。氣囊破裂：在氣囊漏氣的判斷標(biāo)準(zhǔn)上，用注射器向氣囊內(nèi)注氣后仍漏氣。氣管食管瘺：經(jīng)纖維支氣管鏡檢查氣道黏膜有無瘺口。氣道狹窄：拔管后表現(xiàn)為氣道梗阻癥狀，氣急、呼吸困難、體力活動或呼吸道內(nèi)分泌物增多時可加重。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 所得資料經(jīng)SPSS12.0統(tǒng)計軟件處理，并建立數(shù)據(jù)庫，計量資料氣囊注氣容積和氣囊壓力的比較采用t檢驗，計數(shù)資料并發(fā)癥的發(fā)生率采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組氣囊注氣容積和壓力 實(shí)驗組氣囊壓力小于22cm H2O，呼吸機(jī)監(jiān)測有26例漏氣；氣囊壓力22～25cm H2O，呼吸機(jī)監(jiān)測有10例漏氣。對照組氣囊壓力（42.74±7.26）cm H2O，呼吸機(jī)不漏氣。氣囊注氣容積和壓力的關(guān)系詳見表1。

表1 氣囊注氣容積和壓力（x±s，n＝30）

2.2 兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率比較 見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率比較［n（%），n＝30］

經(jīng)χ2檢驗實(shí)驗組與對照組在發(fā)生氣管黏膜損傷、氣囊破裂差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），氣囊漏氣、誤吸、氣管食管瘺和氣道狹窄差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

3.1 氣管黏膜損傷 COPD機(jī)械通氣患者由于人工氣道的建立，破壞了上呼吸道正常的生理和防御功能，使患者口咽部抵抗力下降，清除功能降低，增加了細(xì)菌定植和感染的機(jī)會，這時人工氣道氣囊需要充氣，保持一定的壓力，保證機(jī)械通氣的有效實(shí)施，預(yù)防氣囊上方的分泌物和反流的胃內(nèi)容物通過氣囊與氣管間隙進(jìn)入下呼吸道，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）。氣囊壓力是決定氣囊是否損傷氣管黏膜的重要因素，氣囊導(dǎo)致氣道黏膜損傷主要取決于氣囊壓力與氣管黏膜毛細(xì)血管灌注壓的關(guān)系。Brimacombe等［2］報道，氣囊壓力在30cm H2O時黏膜灌注正常、超過30cm H2O時灌注開始減少、50cm H2O時黏膜灌注被完全阻斷。因此，為避免因氣囊過度充氣導(dǎo)致氣管黏膜缺血損傷，精確的測量氣囊內(nèi)壓力就顯得尤為重要。本研究結(jié)果顯示，對照組氣囊注氣容積和氣囊壓力明顯高于實(shí)驗組（P＜0.01），發(fā)生氣道黏膜損傷例數(shù)對照組也明顯多于實(shí)驗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這是因為對照組氣囊壓力過高為（42.74±7.26）cm H2O，使氣道黏膜的血流灌注減少所造成的。國內(nèi)外有學(xué)者研究證明［3］，采用專用氣囊囊測壓表指導(dǎo)氣囊注氣量及控制囊內(nèi)壓在25～30cm H2O，可最大限度避免氣道黏膜的損傷，保證呼吸機(jī)有效通氣。本研究中，實(shí)驗組的氣囊壓力在（27.50±2.50）cm H2O時才不漏氣，這個值在氣囊壓力表上顯示的正常值（22～32cm H2O）的上限，這是因為隨著年齡的增長，環(huán)狀軟骨開始出現(xiàn)骨化、鈣化，氣管壁黏膜彈性組織減少，管壁變硬，導(dǎo)致氣管內(nèi)徑增大，氣道阻力增加，氣囊壓力較大。COPD患者又以老年人群尤為常見，這與本研究中60例患者年齡相符合。

3.2 氣囊破裂 本研究中對照組有6例發(fā)生氣囊破裂，1例是在經(jīng)鼻氣管插管后的第10天，更換氣管導(dǎo)管后用氣囊壓力表注氣測壓后未發(fā)生氣囊破裂；5例是經(jīng)口氣管插管后的5～7 d，其中1例用無創(chuàng)通氣成功脫機(jī)，4例更換氣管導(dǎo)管后用氣囊壓力表注氣測壓后未發(fā)生氣囊破裂。從表1可看出，對照組氣囊壓力明顯高于實(shí)驗組，氣囊破裂的發(fā)生率明顯高于實(shí)驗組，并且發(fā)生氣囊破裂患者帶管時間都大于5d，氣管導(dǎo)管留置時間過長氣囊彈性降低，加之氣囊壓力過高，最終致氣囊破裂。因此，氣囊壓力過高是引起氣囊破裂的主要因素。

3.3 誤吸 誤吸是機(jī)械通氣人工氣道最危險的并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)誤吸，表現(xiàn)為明顯的嗆咳，有的則表現(xiàn)為慢性吸入性肺炎［4］。氣囊壓力持續(xù)低于22cm H2O時，是發(fā)生VAP的高危因素。本研究中兩組誤吸的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)驗組氣囊注氣容積和氣囊壓力明顯低于對照組，但兩組的氣囊注氣后都能完全密閉氣道，呼吸機(jī)監(jiān)測不漏氣。因此，實(shí)驗組不會增加誤吸的危險。

3.4 氣囊漏氣 兩組氣囊漏氣發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組人工氣道氣囊注氣量都完全密閉氣道，保證有效通氣，不會增加氣囊漏氣的危險。

3.5 氣管食管瘺和氣道狹窄 兩組均無氣管食管瘺和氣道狹窄發(fā)生，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究結(jié)果表明，用傳統(tǒng)的手估氣囊測壓法給氣囊注氣，顯然是不科學(xué)的。張愛華等［5］以重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)士長為對象調(diào)查分析得知，有臨床經(jīng)驗的高年資護(hù)士手用估氣囊測壓法給氣囊注氣誤差大；也有諸多研究表明，手估氣囊測壓法的準(zhǔn)確率低［6］。因而，對于COPD患者氣管插管氣囊壓力建議采用專用的氣囊測壓表測量氣囊壓力，并維持在（27.50±2.50）cm H2O。陳芳等［7］研究中發(fā)現(xiàn)建立人工氣道的老年危重患者氣囊壓力實(shí)際高于理想壓力，呼吸機(jī)監(jiān)測不漏氣，這與本文結(jié)果相符。氣囊對氣道黏膜壓力除與氣囊注氣量有關(guān)外，還與機(jī)械通氣人工氣道患者不同的體位、氣囊注氣校正的間隔時間有關(guān)。楊晶等［8］對不同體位的人工氣道患者測量氣囊壓力進(jìn)行比較得到，半臥位可減輕氣囊壓力對氣管黏膜的影響；趙靜月等［9］認(rèn)為，建立人工氣道的危重患者，至少應(yīng)每隔4h注氣校正一次，使氣囊壓力在安全范圍，才能防止氣囊漏氣和相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生。因而，要想精確測量氣囊壓力，建議采用專用的氣囊壓力表每隔4h測量氣囊壓力并注氣校正一次。

綜上所述，COPD患者人工氣道氣囊壓力監(jiān)測建議采用專用的氣囊壓力表注氣測壓并每隔4h校正，使氣囊壓力維持在（27.50±2.50）cm H2O，才能有效避免氣管黏膜損傷、氣囊破裂、氣囊漏氣和誤吸的發(fā)生。在臨床護(hù)理中要密切觀察潮氣量、分鐘通氣量和氣道峰壓等變化，及時發(fā)現(xiàn)漏氣，校正氣囊壓力。

［1］ 俞森洋.機(jī)械通氣理論與實(shí)踐［M］.北京：北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，2000：535-536.

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