李敏

摘 要：目的 探討外周動(dòng)靜脈同步換血治療新生兒溶血病的護(hù)理。方法 回顧性分析了10例新生兒溶血病行換血療法的臨床資料，總結(jié)換血前的準(zhǔn)備、換血中的護(hù)理配合及換血后的護(hù)理要點(diǎn)。結(jié)果 10例患兒換血過(guò)程順利，換血后血清膽紅素濃度明顯下降，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，均一次換血成功。結(jié)論 外周動(dòng)靜脈同步換血是一種簡(jiǎn)單、安全又高效的換血方法。換血前的充分準(zhǔn)備、換血過(guò)程中的醫(yī)護(hù)密切配合以及換血后的細(xì)致護(hù)理是換血成功的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：新生兒；外周動(dòng)靜脈；換血療法；護(hù)理

換血療法是治療新生兒重度高膽紅素血癥的最迅速有效的方法，主要用于母嬰血型不合的溶血病。換血可及時(shí)換出血中膽紅素、抗體和致敏紅細(xì)胞，減輕溶血和降低血清膽紅素濃度，防止膽紅素腦病。過(guò)去大多采用臍靜脈單管交替抽注法，但因抽注不同步可致血壓波動(dòng)影響各臟器的平穩(wěn)供血，故近年采用雙管同步抽注法越來(lái)越多[1]。我科自2011年3月至2011年9月采用外周動(dòng)靜脈同步換血治療新生兒溶血病患兒10例，取得了良好的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1. 1 臨床資料

本組患兒10例，男7例，女3例；日齡1-5 d；其中足月兒8例，早產(chǎn)兒2例。RH血型不合溶血病8例，ABO血型不合溶血病2例。采用周?chē)鷦?dòng)靜脈同步換血，其中橈動(dòng)脈和外周靜脈9例，顳淺動(dòng)脈和外周靜脈1例。換血指征以《實(shí)用新生兒學(xué)》第3版為標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1. 2 方法

選擇一側(cè)橈動(dòng)脈，采用BD公司24G靜脈留置針進(jìn)行穿刺，因橈動(dòng)脈位置較淺，穿刺時(shí)危險(xiǎn)性小，置管后容易固定，穿刺部位又不易受污染，因此常作為動(dòng)脈置管的首選途徑。如果橈動(dòng)脈穿刺失敗，可選擇顳淺動(dòng)脈。另選擇一側(cè)肢體，開(kāi)放二路外周靜脈，采用BD公司24G靜脈留置針進(jìn)行穿刺置管。換血時(shí)兩人密切配合，一人從動(dòng)脈抽血，速度為2. 5-3 ml/min[3]，另一人用二臺(tái)注射泵分別從二路靜脈注入準(zhǔn)備好的血源，速度與抽血的速度相同。換血總量為150-180 ml/kg[1-2]，換血全程為2-3 h。換血過(guò)程中密切觀(guān)察患兒的生命體征。

2 護(hù) 理

2. 1 換血前準(zhǔn)備

（1）環(huán)境準(zhǔn)備 本組患兒均在NICU層流潔凈病房?jī)?nèi)進(jìn)行換血術(shù)，室內(nèi)溫度維持在24℃-26℃，相對(duì)濕度55% -60%[3]。

（2）物品準(zhǔn)備 24G靜脈留置針、無(wú)菌膚貼、膠布、三通裝置、50 ml及20 ml注射器、無(wú)菌巾、隔離衣、無(wú)菌手套、無(wú)菌紗布、肝素鈉1支、100 ml生理鹽水1瓶，并備好搶救車(chē)、放廢血的廢物袋。

（3）血源的準(zhǔn)備 RH血型不合溶血者，采用和母親相同的RH血型、而ABO血型與新生兒同型的全血；ABO血型不合溶血者，采用O型紅細(xì)胞懸液加新鮮AB型血漿。將血液置溫箱中預(yù)熱30min，使其與體溫接近。

（4）病人準(zhǔn)備 將患兒放置于遠(yuǎn)紅外保暖床，給予心電、呼吸、血壓及經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)護(hù)。開(kāi)放二路外周靜脈通路，作為換血時(shí)血液注入的通路。協(xié)助醫(yī)生行動(dòng)脈穿刺放置留置針，用于換血時(shí)的放血通路。妥善固定患兒四肢。換血前停喂奶一次，以防嘔吐后再吸入。遵醫(yī)囑必要時(shí)給予魯米那鎮(zhèn)靜治療。

（5）工作人員的準(zhǔn)備 醫(yī)生兩名，一人負(fù)責(zé)抽血，另一人協(xié)助抽血及記錄。護(hù)士?jī)擅?，一人?fù)責(zé)輸血、病情觀(guān)察并記錄，另一名為巡回護(hù)士，負(fù)責(zé)準(zhǔn)備血源、藥品和其它物品以及接送標(biāo)本。

2. 2 換血過(guò)程中的護(hù)理配合

（1）協(xié)助醫(yī)生抽血 在動(dòng)脈留置針尾部接上三通裝置，三通管直端接20 ml注射器，用于抽血，側(cè)端接肝素化生理鹽水，其濃度為每1 ml生理鹽水中含肝素鈉1 U[2]。抽血時(shí)戴無(wú)菌手套，嚴(yán)格無(wú)菌操作，用20 ml注射器持續(xù)抽血，速度為2. 5-3ml/min。注射器一用一換，避免污染以及便于計(jì)算抽出血液的總量。抽血過(guò)程中定時(shí)用肝素化生理鹽水沖管，避免堵管，保證抽血順利。

（2）保持輸血暢通 仔細(xì)核對(duì)血液，準(zhǔn)確無(wú)誤后用50 ml注射器抽取，然后用二臺(tái)微量注射泵持續(xù)泵入。根據(jù)換血總量及換血時(shí)間準(zhǔn)確調(diào)節(jié)輸血的速度，一般為2. 5-3 ml/min，保證出入血量的平衡。輸血時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對(duì)制度及無(wú)菌操作規(guī)程。保持靜脈通路暢通，注意觀(guān)察靜脈穿刺部位，一旦發(fā)生外滲或其它異常情況，及時(shí)更換部位。

（3）病情觀(guān)察和記錄 正確記錄每次抽出和注入的血量、時(shí)間、血壓、用藥、換血故障等。在換血過(guò)程中，嚴(yán)密觀(guān)察患兒神志、面色、反應(yīng)、肌張力等情況。持續(xù)心電、經(jīng)皮氧飽和度、呼吸監(jiān)護(hù)，每15min記錄一次生命體征[1]，發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并處理。

（4）注意保暖 換血過(guò)程中因身體暴露、大量換血，可使體溫降低，因此要注意保暖。換血時(shí)常規(guī)將患兒置遠(yuǎn)紅外保暖床，連續(xù)監(jiān)測(cè)皮膚溫度，使體溫維持在正常范圍。

（5）按時(shí)留取血標(biāo)本 換血開(kāi)始及終了時(shí)在同一動(dòng)脈各采血標(biāo)本一次，分別留送血清膽紅素、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白、血球壓積、血糖、血清電解質(zhì)、血培養(yǎng)等化驗(yàn)，了解換血效果以及預(yù)防低血糖。

2. 3 換血后的護(hù)理

（1）病情觀(guān)察 術(shù)后將患兒置于新生兒重癥監(jiān)護(hù)室，持續(xù)心電、呼吸及經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)護(hù)，術(shù)后2 h內(nèi)每30 min監(jiān)測(cè)血壓一次，穩(wěn)定后每小時(shí)監(jiān)測(cè)一次。嚴(yán)密觀(guān)察患兒神志、面色、反應(yīng)、肌張力等情況，定時(shí)記錄。術(shù)后拔除動(dòng)脈留置針，局部按壓10-15 min，防止出血。注意保暖，術(shù)后每小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫一次，正常后每4 h監(jiān)測(cè)一次。

（2）監(jiān)測(cè)黃膽及光療 換血后組織內(nèi)的膽紅素可回入血漿，加上骨髓或脾臟中致敏紅細(xì)胞的分解，以及換入紅細(xì)胞的衰老破壞，均可使血清中膽紅素再次升高或超過(guò)換血前濃度，故應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行藍(lán)光照射治療。術(shù)后24 h內(nèi)每4-6 h監(jiān)測(cè)膽紅素一次，以后每8 h監(jiān)測(cè)一次，并觀(guān)察有無(wú)膽紅素腦病的早期癥狀，如嗜睡、肌張力低下、拒食、煩躁、抽搐等[4]。

（3）合理喂養(yǎng) 術(shù)后常規(guī)禁食6-8 h，情況良好者可試喂糖水，如無(wú)嘔吐等異常情況可進(jìn)行正常喂養(yǎng)，注意觀(guān)察有無(wú)嘔吐、腹脹及大小便情況。禁食期間給予靜脈補(bǔ)液，根據(jù)病情監(jiān)測(cè)血糖，避免低血糖。

（4）預(yù)防感染 新生兒免疫功能尚未發(fā)育完善，換血時(shí)的侵入性操作又增加了感染機(jī)會(huì)，因此術(shù)后3 h內(nèi)遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染。

（5）家長(zhǎng)健康教育及心理護(hù)理 向患兒家長(zhǎng)講述引起新生兒溶血病的原因以及溶血對(duì)機(jī)體所造成的危害，解釋換血的必要性及有關(guān)注意事項(xiàng)，以取得其配合。盡量為家長(zhǎng)提供探視患兒的機(jī)會(huì)，消除其焦慮情緒。

3 結(jié)果

所有患兒換血過(guò)程順利，生命體征平穩(wěn)，換血后血清膽紅素濃度明顯下降。換血前后配合藍(lán)光治療，應(yīng)用白蛋白及丙種球蛋白，糾正酸中毒，補(bǔ)充葡萄糖酸鈣等治療， 10例患兒均一次換血成功，住院7-12 d痊愈出院。

4 體會(huì)

外周動(dòng)靜脈同步換血，因抽血和輸血同步連續(xù)進(jìn)行，較少擾亂患兒的血液動(dòng)力學(xué)[2]，且開(kāi)放外周動(dòng)靜脈的操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，換血效率高。因此，外周動(dòng)靜脈同步換血是一種簡(jiǎn)單、安全又高效的換血方法。換血成功與術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合及術(shù)后護(hù)理有著極為密切的關(guān)系。換血前要做好充分的血源準(zhǔn)備、患兒準(zhǔn)備及用物準(zhǔn)備，適時(shí)開(kāi)放動(dòng)靜脈通路并保持通暢；術(shù)中抽血和注血要密切配合，準(zhǔn)確記錄每次抽出、輸入的血量及時(shí)間；換血過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患兒的呼吸、心率、血壓、膚色、體溫及經(jīng)皮血氧飽和度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)處理；換血后要繼續(xù)加強(qiáng)病情觀(guān)察，落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，防止并發(fā)癥的發(fā)生，保證手術(shù)順利及換血的效果。

參考文獻(xiàn)

[1]金漢珍，黃德珉，官希吉.實(shí)用新生兒學(xué)[M]. 3版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2004∶308-313.

[2]馮澤康.中華新生兒學(xué)[M].江西：江西科學(xué)技術(shù)出版社， 1998∶794-797.

[3]王英.新生兒溶血病換血療法的護(hù)理體會(huì)[J].解放軍護(hù)理雜志， 2006， 23（1）∶59-60.

[4]王勉.新生兒換血療法的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù)， 2004， 3（4）∶244-245.