曹梅利，李麗，費(fèi)國(guó)雄

（第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院 麻醉科監(jiān)護(hù)室，上海 200438）

肝血管瘤是肝臟最常見(jiàn)的良性腫瘤，除因瘤體巨大而占位引起不適癥狀外，一般無(wú)明顯不適，可因腹部外傷、突然用力、高血壓等導(dǎo)致瘤體破裂引起出血性休克和血性腹膜炎。目前，對(duì)較大血管瘤主要采取手術(shù)切除治療。肝血管瘤為良性腫瘤，患者術(shù)前基本狀況較好，一般為擇期手術(shù)，患者對(duì)術(shù)后恢復(fù)狀況的期望大。但是肝血管瘤血管豐富，術(shù)中、術(shù)后容易出現(xiàn)大出血，手術(shù)復(fù)雜，切除過(guò)程中長(zhǎng)時(shí)間阻斷肝門(mén)而出現(xiàn)肝缺血再灌注性肝損傷。劉志剛等［1］報(bào)道，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為25.5%?，F(xiàn)將我院2005－2010年行手術(shù)治療的946例患者資料進(jìn)行分析，具體報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2005年1月至2010年12月，在東方肝膽外科醫(yī)院行肝血管瘤手術(shù)切除的946例患者的臨床資料。其中男619例、女327例；年齡35～65歲，平均（44.57±8.152）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者影像學(xué)和術(shù)后病理診斷為肝血管瘤；（2）年齡18～70歲；（3）術(shù)前肝功能正常，無(wú)活動(dòng)性感染；（4）術(shù)前凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）＜15s。

1.2 方法 所有患者住院期間化驗(yàn)資料從醫(yī)院信息科數(shù)據(jù)庫(kù)獲取，其他資料從病案室查獲。主要包括患者年齡、性別、既往病史、術(shù)前術(shù)后實(shí)驗(yàn)室檢查資料（表面抗原、血小板、白細(xì)胞）、手術(shù)信息（肝切除史、肝切除量、失血量、輸血情況）、ICU時(shí)間、住院時(shí)間、住院期間并發(fā)癥等。肝切除量根據(jù)手術(shù)記錄按以下方 法 計(jì) 算［2－3］：1 段 2%；2 段 8%；3 段 8%；4 段17%；5段17.5%；6段15%；7段15%；8段17.5%，根據(jù)手術(shù)記錄切除肝段相加合計(jì)估算切除量。術(shù)后肝功能恢復(fù)延遲以術(shù)后1～5d內(nèi)任意時(shí)間出現(xiàn)總膽紅素＞50μmol／L和（或）PT＞20s［4］為標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以率的形式表示，用Pearson、χ2、Fisher檢驗(yàn)。計(jì)量資料以的形式表示，進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，對(duì)符合正態(tài)分布和方差齊性的資料進(jìn)行方差分析，組間兩兩比較采用q檢驗(yàn)（SNK法）；對(duì)不符合正態(tài)分布的資料和等級(jí)資料進(jìn)行非參數(shù)Kruskal－Wallisp檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用Nemenyi檢驗(yàn)。用多因素分析術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)獨(dú)立危險(xiǎn)因素時(shí)用Logistic回歸分析。以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生情況 納入研究的946例患者，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥患者63例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%，其中術(shù)后主要病癥為術(shù)后肝功能恢復(fù)延遲57例，發(fā)生率為6.0%。此外，住院期間死亡2例，術(shù)后發(fā)生膽漏3例，肺部感染2例，腎功能衰竭1例，切口脂肪液化1例，下肢靜脈血栓1例。

2.2 肝血管瘤切除術(shù)后患者發(fā)生常見(jiàn)并發(fā)癥的單因素分析 根據(jù)是否發(fā)生并發(fā)癥將患者分為2組，無(wú)并發(fā)癥組883例（93.3%），發(fā)生并發(fā)癥組63例（6.7%）。肝血管瘤切除術(shù)后患者發(fā)生常見(jiàn)并發(fā)癥的單因素分析見(jiàn)表1。

表1 肝血管瘤切除術(shù)后患者發(fā)生常見(jiàn)并發(fā)癥的單因素分析［n（%）］

2.3 肝血管瘤切除術(shù)后患者發(fā)生常見(jiàn)并發(fā)癥的多因素分析 并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素為肝血管瘤切除術(shù)后第1天血小板計(jì)數(shù)＜100×109／L（OR＝2.576，P＝0.038）、術(shù)中輸血（OR＝2.969，P＜0.001，表2）。

表2 肝血管瘤切除術(shù)后患者發(fā)生常見(jiàn)并發(fā)癥的多因素分析

2.4 發(fā)生肝功能恢復(fù)延遲的多因素分析 肝血管瘤切除術(shù)后并發(fā)癥主要為術(shù)后肝功能恢復(fù)延遲，故將肝功能恢復(fù)延遲和其他并發(fā)癥分別與相關(guān)因素進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：膽漏、肺部感染、腎功能衰竭、切口脂肪液化、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥與統(tǒng)計(jì)分析相關(guān)變量無(wú)明顯關(guān)聯(lián)，而肝功能恢復(fù)延遲的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為術(shù)后血小板計(jì)數(shù)＜100×109／L（OR＝3.014，P＝0.018）和術(shù)中輸血（OR＝3.067，P＜0.001，表3）。

表3 發(fā)生肝功能恢復(fù)延遲的多因素分析

3 討論

3.1 肝血管切除術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生較多 肝血管瘤呈侵潤(rùn)性生長(zhǎng)，血管豐富，在切除術(shù)中、術(shù)后容易出現(xiàn)大出血。手術(shù)過(guò)程為控制出血量，一般需要阻斷肝血流。由于切除過(guò)程阻斷肝門(mén)而出現(xiàn)肝缺血再灌注損傷，或切除后殘余正常肝組織過(guò)少，肝血管瘤術(shù)后主要并發(fā)癥和死亡原因?yàn)樾g(shù)后肝功能不全或肝功能衰竭。本研究顯示，肝血管瘤切除術(shù)后主要并發(fā)癥仍然為肝功能恢復(fù)延遲。

3.2 肝血管瘤切除術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥相關(guān)危險(xiǎn)因素的分析 目前多項(xiàng)研究［5－6］表明，血小板在肝切除術(shù)后肝再生中發(fā)揮重要作用，其中血小板中的5－羥色胺是重要要的肝再生因子。因?yàn)闇y(cè)量肝再生需要測(cè)量肝臟體積，通常采用影像學(xué)的CT、MRI檢查，而這些檢查不是術(shù)后常規(guī)檢查項(xiàng)目，故術(shù)后很難直接評(píng)估術(shù)后肝再生情況。但是，術(shù)后肝功能的恢復(fù)間接反映肝再生的情況［7］。本研究顯示，患者術(shù)后血小板與患者的肝功能恢復(fù)密切相關(guān)，而與術(shù)前血小板無(wú)關(guān)，這也證實(shí)血小板在肝再生中起重要作用。

本研究顯示，肝切除量在多因素分析中并非術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與之前的研究［8］不相符合，可能是因?yàn)楦窝芰龌颊咝g(shù)前肝功能基本正常，且一般無(wú)明顯肝硬化（因肝血管瘤是良性腫瘤，如合并嚴(yán)重肝硬化或肝功能不全一般不會(huì)為其手術(shù)治療）。而正常肝臟可以耐受肝切除量為75%～80%［9］，且肝血管瘤為良性腫瘤，一般不用考慮切緣的殘余復(fù)發(fā)，患者腫瘤切除后一般不會(huì)因肝組織太少而影響肝功能，故本研究顯示肝切除量不是術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

圍術(shù)期輸血是肝切除術(shù)后并發(fā)癥的和死亡的重要因素［8，9－10］，影響患者預(yù)后，而術(shù) 中出血是肝切除術(shù)最常見(jiàn)的術(shù)中并發(fā)癥，很難避免。術(shù)中出血常常伴隨血容量不足、低血壓，以及肝血流阻斷時(shí)間延長(zhǎng)等，這些因素都會(huì)導(dǎo)致肝缺血，加重肝損傷，故術(shù)后易發(fā)生肝功能不全。本研究顯示，術(shù)中輸血是術(shù)后并發(fā)癥和肝功能恢復(fù)延遲的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但是術(shù)中出血量并非術(shù)后并發(fā)癥和肝功能恢復(fù)延遲的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能是因?yàn)槭а渴苄g(shù)中沖洗以及手術(shù)鋪巾和紗布吸收等因素的影響，較難準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)有關(guān)，也有可能與輸血本身有關(guān)。因?yàn)檩敭愺w血可導(dǎo)致炎癥反應(yīng)、免疫抑制、術(shù)后感染等并發(fā)癥［11］。因此，術(shù)中輸血也有可能比術(shù)中出血對(duì)患者術(shù)后肝功能影響大。故在出血量不多的情況下，限制術(shù)中輸血，可能減少患者術(shù)后并發(fā)癥。

本研究主要不足之處是回顧性研究。雖然研究顯示術(shù)后低血小板是術(shù)后肝功能恢復(fù)延遲的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但是如果肝血管瘤切除術(shù)后低血小板，還是應(yīng)該慎重輸血小板。有研究［12－14］表明，術(shù)后輸血小板增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，因?yàn)楫愺w血小板與內(nèi)源性血小板不同，而是處于活化狀態(tài)［15－16］，輸入后會(huì)誘發(fā)炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致其他并發(fā)癥。如果低血小板患者使用升血小板藥物促進(jìn)內(nèi)源性血小板生成，可能會(huì)對(duì)術(shù)后肝功能恢復(fù)有所幫助。

3.3 護(hù)理對(duì)策 肝血管瘤是肝臟最常見(jiàn)的良性腫瘤，占肝良性腫瘤的84%，高齡女性多見(jiàn)，大多為海綿狀血管瘤［17］?；颊咝g(shù)前基本狀況較好，一般為擇期手術(shù)，患者對(duì)術(shù)后恢復(fù)狀況的期望大。但是肝血管瘤血管豐富，術(shù)中、術(shù)后容易出現(xiàn)大出血，手術(shù)復(fù)雜，切除過(guò)程中長(zhǎng)時(shí)間阻斷肝門(mén)而出現(xiàn)肝缺血再灌注損傷。護(hù)理人員在護(hù)理肝血管瘤手術(shù)的患者時(shí)應(yīng)十分認(rèn)真仔細(xì)和高度重視，充分做好護(hù)理評(píng)估工作，制定完善的護(hù)理計(jì)劃，采取及時(shí)準(zhǔn)確的護(hù)理措施。在術(shù)前要加強(qiáng)對(duì)患者的心理疏導(dǎo)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，完善術(shù)前準(zhǔn)備，這是手術(shù)能夠順利進(jìn)行的前提條件［18－23］。術(shù)后要密切觀察生命體征，傷口敷料，各引流管引流液的顏色、性狀、量，對(duì)并發(fā)癥做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，這是促進(jìn)患者盡快康復(fù)的保證?；颊咝g(shù)后并發(fā)癥主要為肝功能恢復(fù)延遲，多見(jiàn)于術(shù)中切肝量較大或術(shù)中有大出血、低血壓和肝門(mén)阻斷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等因素，導(dǎo)致肝細(xì)胞缺氧、壞死。應(yīng)采取如下護(hù)理措施：（1）持續(xù)低流量吸氧3～4d以提高血氧濃度，促進(jìn)肝功能恢復(fù)。（2）嚴(yán)密觀察患者的鞏膜、皮膚、神志等變化，如出現(xiàn)腹腔積液，遵醫(yī)囑給利尿劑，減少水鈉攝入、補(bǔ)充白蛋白等。術(shù)后2～3d給予地塞米松5～10 mg／d，以增強(qiáng)肝細(xì)胞對(duì)抗肝門(mén)阻斷后缺氧的耐受能力。（3）保持大便通暢，避免便秘，對(duì)術(shù)后3d仍未排便者，應(yīng)給予生理鹽水灌腸，避免腸道內(nèi)氨的吸收而致血氨增加。（4）指導(dǎo)患者進(jìn)食低蛋白、高維生素流質(zhì)飲食，以促進(jìn)胃腸活動(dòng)，減少氨的形成。

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