閉曉君，劉玲中，李莼，蔡文智，謝紅珍

（1.南方醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院 內(nèi)科護(hù)理學(xué)教研室，廣東 廣州 510515；2.廣東省第二人民醫(yī)院 護(hù)理部，廣東 廣州 510315；3.南方醫(yī)院 護(hù)理部，廣東 廣州 510515；4.廣州軍區(qū)總醫(yī)院 護(hù)理部，廣東 廣州 510010）

隨著衛(wèi)生部2009年《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的頒布，職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防得到普及推廣，針刺傷等具有明顯疾病傳播風(fēng)險的銳器傷在臨床獲得高度重視，銳器盒的使用、針頭等銳器處理流程逐漸被規(guī)范化執(zhí)行。安瓿傷是臨床常見的銳器傷之一，輕則導(dǎo)致皮膚出血，重則深至肌層需要縫合。該銳器傷本身并無感染的危險，但有破損皮膚暴露于血液后感染上血源性疾病的報道［1］。實習(xí)護(hù)士剛進(jìn)入臨床一線就置身于各種職業(yè)風(fēng)險中，為此，本研究嘗試了解實習(xí)護(hù)士安瓿傷的發(fā)生現(xiàn)況及其影響因素，以期為更好地開展護(hù)生職業(yè)防護(hù)教育提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 方便性抽樣選取廣州市5所三級甲等醫(yī)院的438名實習(xí)護(hù)士作為調(diào)查對象。

1.2 方法 在各醫(yī)院護(hù)理部的協(xié)助下，采用便利抽樣方法對實習(xí)護(hù)士近3個月安瓿傷的發(fā)生情況進(jìn)行回顧性問卷調(diào)查。調(diào)查問卷在文獻(xiàn)復(fù)習(xí)和專家咨詢的基礎(chǔ)上經(jīng)過2次預(yù)調(diào)查后修訂而成。問卷由研究者親自發(fā)放，向調(diào)查對象統(tǒng)一講解調(diào)查目的、要求、問卷的填答方法等。所有問卷均為匿名、獨立填寫，填寫完成后當(dāng)場回收。本次調(diào)查共發(fā)放問卷450份，回收有效問卷438份，有效回收率為97.3%。問卷內(nèi)容包括：（1）一般資料，實習(xí)護(hù)士的年齡、性別、學(xué)歷、實習(xí)時間等；（2）安瓿傷的發(fā)生情況，如頻率、性質(zhì)、安瓿大小、保護(hù)器具的使用、損傷時間、場所、損傷后的處置、心理反應(yīng)，操作習(xí)慣、傷情上報以及崗前培訓(xùn)等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入、分析，相對數(shù)采用百分比、致傷原因采用多元線性回歸分析，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 438名實習(xí)護(hù)士中，女生392人（89.5%）、男生46人（10.5%），平均年齡（21.09±1.31）歲；學(xué)歷：大專312人（71.2%），本科126人（28.8%）；實習(xí)時長3～9個月，平均（4.35±1.13）個月。

2.2 實習(xí)護(hù)士的安瓿傷發(fā)生情況 89.5%（392／438）的實習(xí)護(hù)士在實習(xí)期間發(fā)生過安瓿傷，近3個月實習(xí)期間共發(fā)生安瓿傷1368人次，平均（3.12±2.69）次／人，平均發(fā)生安瓿傷1.041次／（人·月），83.7%的安瓿傷發(fā)生在掰安瓿的環(huán)節(jié)；52.3%的實習(xí)護(hù)士對損傷不在意，93.4%的實習(xí)護(hù)士未將傷情上報，具體情況見表1。

2.3 實習(xí)護(hù)士的操作習(xí)慣與相關(guān)培訓(xùn)情況 實習(xí)護(hù)士的操作習(xí)慣包括：保護(hù)器具的使用，如紗布、安瓿折斷器、手套等；割鋸安瓿的習(xí)慣、掰安瓿時藍(lán)色易折標(biāo)志的朝向等。57.1%的實習(xí)護(hù)士掰安瓿時有緊張心理，約70.1%（307／438）的實習(xí)護(hù)士接受過學(xué)校職業(yè)防護(hù)教育，58.7%（257／438）的實習(xí)護(hù)士接受過醫(yī)院組織的職業(yè)防護(hù)教育，只有31.7%（139／438）的實習(xí)護(hù)士清楚損傷后所面臨的職業(yè)風(fēng)險。具體情況見表2。

2.4 實習(xí)護(hù)士發(fā)生安瓿傷的影響因素 以近3個月實習(xí)護(hù)士發(fā)生安瓿傷的次數(shù)為因變量，實習(xí)時間、致傷安瓿的大小、掰安瓿時是否使用紗布、操作習(xí)慣、心理狀況等12項作為自變量進(jìn)行線性回歸分析，結(jié)果見表3。

表1 實習(xí)護(hù)士的安瓿傷發(fā)生情況（N＝392）

表2 實習(xí)護(hù)士的操作習(xí)慣（N＝438）

3 討論

3.1 實習(xí)初期護(hù)士發(fā)生安瓿傷具有普遍性 本次研究顯示，89.5%的實習(xí)護(hù)士實習(xí)期間發(fā)生過安瓿傷，與朱曉娟等［2－4］研究結(jié)果相似，提示安瓿傷的發(fā)生在實習(xí)護(hù)士群體中具有普遍性。近3個月，438名實習(xí)護(hù)士共發(fā)生安瓿傷1368次，發(fā)生頻率為1.041次／（人·月），明顯高于謝紅珍等［1］對廣州市13所醫(yī)院實習(xí)護(hù)士安瓿傷的發(fā)生頻率，分析原因與本組對象集中分布于廣州市5所床位均達(dá)1000張以上的三級醫(yī)院有關(guān)，提示工作強度與實習(xí)護(hù)士安瓿傷的發(fā)生有關(guān)。此外，損傷多發(fā)生在實習(xí)初始的第3、4、5個月，發(fā)生率分別為19.9%、41.8%，28.8%；77.8%的安瓿傷發(fā)生在上午8：00－12：00治療加藥高峰時段。損傷發(fā)生時段多分布在實習(xí)護(hù)士由學(xué)校進(jìn)入醫(yī)院并經(jīng)過醫(yī)院崗前培訓(xùn)和短期的工作適應(yīng)后，即帶教護(hù)士逐漸放手讓實習(xí)護(hù)士獨立承擔(dān)部分工作的時段。由于工作經(jīng)驗缺乏，實習(xí)護(hù)士更容易在緊張繁忙的工作時段遭遇損傷。而隨著實習(xí)時間的延長，實習(xí)護(hù)士對臨床工作強度、節(jié)奏的進(jìn)一步適應(yīng)和職業(yè)技能的逐漸成熟，安瓿傷的發(fā)生率呈現(xiàn)下降趨勢。研究顯示，實習(xí)6～9個月的實習(xí)護(hù)士安瓿傷的發(fā)生率僅為9.9%。因此，臨床帶教老師應(yīng)遵守學(xué)生職業(yè)操能熟練規(guī)律，不應(yīng)過早放手讓實習(xí)護(hù)士獨立承擔(dān)負(fù)荷過重的工作，切實發(fā)揮對實習(xí)護(hù)士的帶教監(jiān)護(hù)作用。

表3 實習(xí)護(hù)士發(fā)生安瓿傷影響因素的多元線性回歸分析

3.2 安瓿傷發(fā)生相關(guān)因素的分析

3.2.1 護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防行為依從性有待于提高 教學(xué)常規(guī)要求學(xué)生掰安瓿時以紗布包裹，禁止徒手掰折玻璃安瓿［5－6］。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅22.37%的實習(xí)護(hù)士有使用紗布的習(xí)慣，分析其原因與臨床的現(xiàn)實情況有關(guān)。由于無菌紗布的耗損導(dǎo)致科室成本增加，用紗布掰安瓿被視為浪費［7］；再者，治療高峰時段工作量大、加藥時間緊的情況下使用紗布掰折安瓿程序繁瑣。盡管安瓿折斷器或其他安全替代工具的介紹層出不窮［8－9］，但超過76.9%和65.8%的實習(xí)護(hù)士未在處置安瓿的環(huán)節(jié)中使用科室配備的該類器具。提示護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防行為的依從得益于相關(guān)政策的執(zhí)行，因此有必要將安瓿處置及保護(hù)器具使用的流程規(guī)范化，同時擴大宣傳力度，以進(jìn)一步推動銳器傷的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。

3.2.2 安瓿質(zhì)量缺陷是安瓿傷發(fā)生的重要原因之一 研究顯示，61.5%的安瓿傷由10ml及以上的安瓿導(dǎo)致，該結(jié)果與柳豐萍等［10］的觀點一致。分析原因，小容量安瓿玻璃壁薄相對易折，而大安瓿玻璃壁厚所需掰斷力大有關(guān)。國家強制性標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，易折型2ml安瓿的頸段外直徑為（6.50±0.5）mm，5ml安瓿為（7.00±0.5）mm，10ml安瓿為（7.50±0.5）mm。目前臨床普遍使用易折型曲頸安瓿，理論上不經(jīng)割鋸即可掰斷安瓿，但實際上操作費力，83.1%的實習(xí)護(hù)士依然保留割鋸安瓿的習(xí)慣。朱海雁等［11］認(rèn)為，安瓿不易折斷與安瓿外徑普遍超標(biāo)使安瓿頸段的凹形不佳、受力點分散有關(guān)，當(dāng)對安瓿端施加壓力，安瓿絲壁厚度承受的壓碎力大于折斷力時，玻璃在指間碎裂致殘渣刺破皮膚。提示安瓿的質(zhì)量缺陷與安瓿傷的發(fā)生密切相關(guān)。

3.2.3 安瓿掰折的操作細(xì)節(jié)不容忽視 有83.7%的安瓿傷發(fā)生在掰斷安瓿環(huán)節(jié)，63.5%的實習(xí)護(hù)士認(rèn)為是用力過猛而導(dǎo)致安瓿捏碎或被安瓿斷端刺傷。當(dāng)割鋸安瓿的位置過于偏離易折區(qū)則人為造成安瓿受力點分散，掰折后安瓿斷口不整齊，這是安瓿導(dǎo)致?lián)p傷的原因之一。正常情況下，操作者兩手分別把持安瓿體端、頭端，安瓿藍(lán)色易折標(biāo)志點朝上，運用杠桿原理，以兩示指關(guān)節(jié)為支點，兩拇指為力點，適度向下用力即可掰斷安瓿。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，29.5%的實習(xí)護(hù)士忽略安瓿易折標(biāo)志的規(guī)范使用，導(dǎo)致安瓿掰折費力甚至致傷。由此可見，在安瓿質(zhì)量缺陷并存的情況下，操作細(xì)節(jié)的疏忽引起安瓿掰折的不適當(dāng)用力增加了損傷的風(fēng)險。

3.2.4 實習(xí)護(hù)士發(fā)生安瓿傷的心理因素 本次調(diào)查中，半數(shù)以上的實習(xí)護(hù)士承認(rèn)自己處置安瓿時有緊張感，心理學(xué)認(rèn)為某種緊張恐懼感來源于曾經(jīng)遭受過的傷害記憶；當(dāng)同時面臨繁忙工作情形，該種緊張恐懼感往往成為安瓿傷的促發(fā)因素。結(jié)果顯示，52.3%的實習(xí)護(hù)士受傷后無顧慮，91.6%的實習(xí)護(hù)士發(fā)生安瓿傷僅做簡單的包扎消毒后繼續(xù)工作，僅6.6%的實習(xí)護(hù)士會在受傷后向上級報告?zhèn)椤１M管大部分實習(xí)護(hù)士接受過學(xué)?；蜥t(yī)院的職業(yè)防護(hù)教育，但僅有31.7%的實習(xí)護(hù)士清楚安瓿傷后面臨的職業(yè)風(fēng)險。

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