高俊紅 劉 猛 程振國 王進忠 王運剛

河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 新鄉(xiāng) 453000

椎動脈瘤目前在神經(jīng)外科治療上存在相當(dāng)大的難度，發(fā)病率和病死率較高［1－2］。血管內(nèi)治療方式包括載瘤血管彈簧圈／球囊閉塞、支架置入或聯(lián)合使用彈簧圈和血管支架［1－4］。我們根據(jù)動脈瘤的特性，包括形態(tài)特征、位置和定位，針對不同病人進行個性化治療，取得很好效果。為評估我們所使用療法的效果，總結(jié)椎動脈瘤的血管內(nèi)治療經(jīng)驗，在我院接受治療的椎動脈瘤患者進行回顧性分析。

1 資料和方法

1.1一般資料對象為2000—2011年在我院接受治療的63例患者，共65個椎動脈瘤，女12例，男51例?；仡檭?nèi)容包括手術(shù)報告、血管造影研究、磁共振圖像、電腦斷層掃描和電話隨訪評估。

應(yīng)用Hunt和Hess（HH）分級標準對動脈瘤患者術(shù)前進行分級；使用改良Rankin量表（mRS）對手術(shù)后臨床結(jié)果進行評估，評分分級如下：0分：無癥狀；1分：有癥狀，但無神經(jīng)功能障礙；2分有輕度神經(jīng)功能障礙，但不妨礙日常生活；3分生活獨立但有中度殘疾；4分重度殘疾，日常生活需要依賴他人；5分植物狀態(tài)；6分死亡。

臨床隨訪資料來自所有患者，為期2～72個月（平均17個月）。血管造影隨訪資料來自44例患者（69.8%），為期3～16個月（平均8個月）。

手術(shù)前患者出現(xiàn)與占位效應(yīng)或局部缺血相關(guān)的癥狀，如短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、腦卒中、腦神經(jīng)功能障礙、構(gòu)音障礙或小腦共濟失調(diào)。29例（46.0%）患者出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）。SAH的診斷基于動脈瘤位置而異：12例（70.6%）VA－PICA動脈瘤患者發(fā)生SAH，而10例（47.6%）PICA近端動脈瘤患者發(fā)生SAH，7例（28%）PICA遠端動脈瘤患者發(fā)生SAH。在另外34例患者（無SAH發(fā)生）中，由于腦干壓迫引起癥狀患者5例（14.7%），因腦神經(jīng)功能障礙引起癥狀患者4例（11.8%），因 TIA或腦卒中引起癥狀患者13例（38.2%），12例（35.3%）患者出現(xiàn)頭痛，但無神經(jīng)功能障礙。

根據(jù)發(fā)生部位，椎動脈瘤的發(fā)生率如下：PICA遠端動脈瘤25例（39.7%），PICA近端動脈瘤22例（33.8%）以及 VAPICA動脈瘤18例（26.5%）。63例患者，女12例（19%），男51例（81%）。治療時患者平均年齡41.7歲（9～77歲）；平均年齡隨動脈瘤的位置變化：PICA遠端病例的平均年齡38歲，PICA近端病例為42歲，VA－PICA病例為46歲。VA－PICA動脈瘤患者比PICA遠端動脈瘤患者的平均年齡要大（P＝0.0007）。本研究所有病例SAH患者29例（46%），PICA近端病例中10例（47.6%），VA－PICA病例中12例（70.9%），PICA遠端病例中7例（28%）?？梢?，HH分級在不同腫瘤位置的病例間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.5102）。

1.2治療方法根據(jù)動脈瘤位置、形態(tài)特征，以及血管內(nèi)治療的預(yù)期療效來選擇個性化療法。

1.2.1 保守療法：動脈粥樣硬化或未破裂的動脈瘤，其治療極具挑戰(zhàn)性，因此對其進行保守治療。

1.2.2 單純彈簧圈栓塞術(shù)：為伴有瘤頸和血管內(nèi)載瘤血管閉塞的椎動脈瘤患者置入彈簧圈（圖1）。

圖1 1例出現(xiàn)頭痛的60歲女性患者磁共振（MR）圖像和血管造影。該MR圖像（軸向T2加權(quán)（A）和矢狀位T1加權(quán)（B））在右側(cè)VA顯示一個2cm的梭形動脈瘤，且壓迫到腦干。該右側(cè)VA在PICA－AICA共同起點的遠端處出現(xiàn)閉塞（C、D）。該患者在治療后（E）效果良好，并對其進行長期隨訪。

1.2.3 支架和彈簧圈栓塞術(shù)：為未破裂的椎動脈瘤患者或?qū)?cè)椎動脈發(fā)育不全的動脈瘤患者置入支架和彈簧圈（圖2）。

圖2 1例因左側(cè)VA長有動脈瘤而發(fā)生SAH的52歲患者。A：左側(cè)VA血管造影顯示出1個4mm×5mm的寬頸動脈瘤，行支架置入加彈簧圈栓塞治療。B：治療后，血管造影顯示該動脈瘤完全閉塞。

1.2.4 單獨使用支架栓塞術(shù)：對于未破裂的VA－PICA動脈瘤患者或?qū)?cè)椎動脈發(fā)育不全的破裂VA－PICA動脈瘤患者，單獨行支架置入術(shù)（圖3）。

圖3 1例46歲男性患者因右側(cè)VA長有未破裂的動脈瘤而導(dǎo)致頭痛。A：右側(cè)VA造影的三維重構(gòu)顯示出1個已運用3.5cm×20cm大小的 Wingspan支架進行治療的VA動脈瘤。B：右側(cè)VA的3個月3D血管造影隨訪顯示動脈瘤正在萎縮。

在氣管內(nèi)全麻下，我們使用其他論著［1－7］已概述的常規(guī)腦血管造影術(shù)和栓塞技術(shù)。對于伴有SAH的患者，對動脈瘤的瘤頂進行保護后開始肝素化。對于未破裂動脈瘤患者，在手術(shù)開始時便對其進行肝素化。將活化凝血時間作為表示抗凝程度的指標，且當(dāng)其兩倍于基線時，則認為該活化凝血時間符合要求。該介入治療的目的是在充分抗凝作用下，動脈瘤基底部在多重血管造影圖上完全消失。手術(shù)后繼續(xù)維持使用肝素24h；在某些情況下，使用肝素后繼續(xù)使用24 h的右旋糖酐－40。在閉塞程度少于95%的情況下，認為停止抗凝血劑治療會導(dǎo)致動脈瘤完全血栓形成。若已置入支架，對于破裂動脈瘤患者，應(yīng)在血管內(nèi)手術(shù)2h前，給予口服325mg的氯吡格雷和300mg的阿司匹林；而對于未破裂動脈瘤患者，應(yīng)至少在血管內(nèi)手術(shù)3d前給予口服75mg的氯吡格雷和300mg的阿司匹林?；颊邞?yīng)各自保持每日服用相同劑量至少4周，并一直服用阿司匹林。

1.3 統(tǒng)計分析 采用Fisher的精確檢驗對非參數(shù)變量進行分析，用Studentt檢驗對參數(shù)變量進行比較。P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1臨床結(jié)果臨床隨訪為期17個月。實現(xiàn)獨立活動（mRS 0～2）的患者共57例（90.5%），其中PICA近端組21例（100%），VA－PICA 組15例（88.2%），PICA 遠端組21例（84%）；治療結(jié)果較差（mRS 3～5）3例（4.8%）：其中 PICA遠端組2例（8%），VA－PICA 組1例（5.9%）；死亡（mRS 6級）3例（4.8%），其中 VA－PICA 組1例（5.9%），PICA 遠端組2例（8%）。不同位置組間的結(jié)果并無顯著性差異（P＝0.1486）。我們還依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)對后期臨床結(jié)果進行分析。對比腦卒中、占位效應(yīng)患者和SAH患者，實現(xiàn)獨立活動（mRS 0～2）的比例如下：所有腦卒中、占位效應(yīng)患者為75%；Hunt－Hess分級Ⅰ～Ⅱ組患者為93.1%。Hunt－Hess分級Ⅰ～Ⅱ組和偶發(fā)組患者的臨床結(jié)果顯著優(yōu)于腦卒中、占位效應(yīng)組患者（P＝0.0163）。

2.2支架置入術(shù)血管內(nèi)治療需行支架置入術(shù)的患者在不同位置組中的比例如下：共22例患者（35%），PICA近端組4例 （18%），VA－PICA 組 10 例 （45%），PICA 遠 端 組 8 例（37%）。盡管VA－PICA動脈瘤患者需行支架置入術(shù)加彈簧圈栓塞的比例更大，但支架使用比例在不同動脈瘤位置組間并無顯著性差異（P＝0.2651）。

2.3治療后的血管造影在回顧性分析中，我們獲得63例患者中44例（69.8%）治療后血管造影片。根據(jù)早期的治療后血管造影，44例患者中39例（88.6%）確診為完全或基本完全的血栓形成。3例患者觀察到病灶輕微減小，2例患者存在殘存病灶。所有死于治療后SAH的患者最初均未發(fā)生SAH。

2.4障礙概述63例中5例（7.9%）患者在30d內(nèi)的治療過程中出現(xiàn)神經(jīng)功能狀況惡化，且導(dǎo)致其中3例死亡。整體而言，治療后出現(xiàn)神經(jīng)功能衰退的患者，在長期隨訪期間發(fā)生了顯著性惡化（P＝0.02）；其中3例表現(xiàn)為新發(fā)或加重的單側(cè)偏癱，1例構(gòu)音障礙惡化，1例死于術(shù)中出血。占位效應(yīng)或腦干缺血日益加重導(dǎo)致2例患者死亡（分別在治療后2周和1個月）。在所有患者中，2例治療后存在殘余動脈瘤填塞，2例因局部缺血而導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，且存在進行性腦干壓迫。

3 討論

椎動脈瘤占所有顱內(nèi)動脈瘤的0.5%～3%。盡管發(fā)生率較低，但＜7mm的椎動脈瘤5a累計出血率為2.5%，＞25mm 的椎動脈瘤5a累計出血率為50%［1，5－6］。此外，再次出血率為30%～70%，預(yù)計病死率約為46%［1］，臨床病程不容樂觀。因出血和再次出血風(fēng)險高，患者通常需要進行早期手術(shù)或血管內(nèi)治療［1－7］，尤其是那些動脈瘤＞7mm的患者。本研究中，85.3%的患者動脈瘤直徑為7mm或更大（平均13mm），這就意味著日后存在更大的破裂風(fēng)險。

動脈瘤出血風(fēng)險還與動脈瘤形態(tài)特征有關(guān)。Mizutani等［8］將椎動脈瘤分為4種類型：Ⅰ型，夾層動脈瘤；Ⅱ型，部分膨脹；Ⅲ型，巨大動脈瘤；Ⅳ型，囊狀動脈瘤。本組63例患者中，最多的為Ⅰ、Ⅲ和Ⅳ型，這些類型再出血率高，并會導(dǎo)致發(fā)病和死亡。

本研究中，存在PICA遠端動脈瘤的多為較年輕患者，且治療效果較差，然而存在PICA近端動脈瘤的多為較年長患者，但結(jié)局較好。PICA近端動脈瘤患者獲得良好長期結(jié)果的比例為100%，VA－PICA動脈瘤患者為88.2%，PICA遠端動脈瘤患者為84%。Seifert等［12］的研究發(fā)現(xiàn)，基底動脈位置預(yù)示著較差的預(yù)后。腦干血管穿支與動脈瘤囊同時發(fā)生會使PICA遠端椎動脈瘤的治療變得更復(fù)雜。在對穿動脈區(qū)域的側(cè)支供血被確診時，血栓可能已引起穿動脈閉塞［6－8］。本研究中解剖位置的不同與臨床表現(xiàn)（出血與占位效應(yīng)相比較）和年齡的不同有關(guān)。2／3PICA遠端動脈瘤患者表現(xiàn)出占位效應(yīng)或缺血的癥狀，而大多數(shù)PICA近端或VAPICA動脈瘤患者發(fā)生SAH。

與開放性手術(shù)相比，微創(chuàng)血管內(nèi)手術(shù)越來越多地應(yīng)用于治療椎動脈瘤［9－10］。在我們研究的近期病例中，為能夠通過栓塞較短的載瘤動脈段將其完全閉塞，并使動脈瘤血栓形成在初期出現(xiàn)，我們同時栓塞了動脈瘤擴張部和載瘤動脈，包括被認為是解剖起點的近端狹窄段。近來，運用支架和彈簧圈的血管內(nèi)手術(shù)已應(yīng)用于治療椎動脈瘤［9－11］。這一方法可保留載瘤動脈，可能成為替代載瘤動脈閉塞的治療方案，尤其適用于在載瘤動脈閉塞后存在高風(fēng)險并發(fā)癥的患者。盡管進行體外研究的學(xué)者建議，運用局部彈簧圈療法和放置支架可以大大降低血流沖擊，減少日后發(fā)生破裂的危險。Hoi等［3］發(fā)現(xiàn)，載瘤動脈高度彎曲和寬頸動脈瘤與壓力增加、管壁凈壓力增加和動脈瘤生長加快有關(guān)。在這些模型的基礎(chǔ)上，有學(xué)者建議單獨置入支架以從循環(huán)中消除動脈瘤。密網(wǎng)支架（法國的Silk支架，美國的Pipline支架）是針對動脈瘤的血管內(nèi)重建治療方案的一大進步。該裝置的第一代主要旨在從血流動力學(xué)上消除載瘤動脈上的動脈瘤，并提供充足的支架以支持瘤頸部內(nèi)膜重建［9－12］。

本研究中，有無SAH表現(xiàn)的患者治療結(jié)果并無顯著性差異（P＝0.18）。在經(jīng)過治療的 VA－PICA或PICA遠端動脈瘤患者中，低位腦神經(jīng)麻痹為導(dǎo)致死亡的主要原因。75%的低位腦神經(jīng)麻痹在半年內(nèi)徹底恢復(fù)［1］。在我們治療的患者中，49例（8%）患者中4例治療后出現(xiàn)包括腦神經(jīng)功能障礙在內(nèi)的神經(jīng)功能狀況惡化。

PICA遠端動脈瘤患者較年輕，且動脈瘤較大，并出現(xiàn)占位效應(yīng)和（或）缺血癥狀，且臨床表現(xiàn)更差。在椎動脈夾層動脈瘤的臨床病理研究中，Sasaki等［11］發(fā)現(xiàn)年齡不同的2組患者在臨床表現(xiàn)、臨床病程和動脈瘤位置等方面都存在差異。

椎動脈瘤可運用血管內(nèi)技術(shù)很好地進行治療。根據(jù)患者動脈瘤的性質(zhì)選擇不同的血管內(nèi)治療，長期治療效果良好。

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