朱青峰 劉俊娥 王國芳 周志國

1）解放軍第264醫(yī)院神經(jīng)外科 太原 030001 2）北京軍區(qū)總醫(yī)院藥劑科 北京 100070

前循環(huán)（頸動脈系統(tǒng)）和后循環(huán)（椎基底動脈系統(tǒng)）動脈狹窄是引起缺血性腦卒中的主要原因［1－2］，頸動脈狹窄和椎動脈狹窄血管內(nèi)支架置入手術已經(jīng)取得良好效果，但多數(shù)學者認為多處狹窄應分期手術，以免發(fā)生過度灌注等嚴重并發(fā)癥。分期手術一方面增加病人負擔；另一方面，重度狹窄患者在等待手術過程中可能導致血管閉塞，失去支架置入機會。因此，我們對前后循環(huán)狹窄的16例患者嘗試Ⅰ期手術，取得理想效果，報告如下。

1 對象和方法

1.1一般資料2006－06—2011－02我院共治療頸動脈系統(tǒng)狹窄并椎基底動脈狹窄16例患者Ⅰ期行血管內(nèi)支架置入手術，男9例，女7例；年齡50～78歲，平均59.3歲。臨床癥狀：發(fā)作性失語，肢體無力10例，頭暈16例，視物模糊7例，偏身麻木6例，飲水嗆咳5例，一側上肢無力、麻木1例。其中有高血壓史8例，糖尿病7例，冠心病5例，高脂血癥8例。

1.2影像學檢查本組16例患者頭部MRI結果均提示多部位不同程度的腦梗死，術前均行頸部血管超聲檢查，結果提示頸內(nèi)動脈狹窄11例，椎動脈血流速度增快8例，1例鎖骨下動脈盜血表現(xiàn)；8例患者MRA或CTA資料提示頸內(nèi)動脈狹窄。16例患者經(jīng)DSA檢查，均有頸內(nèi)動脈狹窄并椎基底動脈重度狹窄，其中1例同時合并鎖骨下動脈狹窄。

1.3術前準備（1）術前評估：患者有前后循環(huán)缺血的臨床癥狀和體征，且狹窄的動脈為導致顱內(nèi)缺血的責任血管；3周內(nèi)無急性腦梗死，頭顱MRI未見新的梗死灶。（2）手術前3 d口服腸溶阿司匹林100mg／d，玻立維75mg／d，血脂高者同時服用他汀類藥物。（3）腦血管造影前常規(guī)準備，術前30 min給予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射。

1.4支架及保護傘的選擇頸動脈狹窄均使用保護傘（Spider，EV3，美國），支架使用自膨式支架（Protégé，EV3，美國），1例鎖骨下動脈狹窄也選用此類型支架；椎基底動脈系統(tǒng)選用球囊擴張式支架（apollo支架，上海；Endeavor支架，美國）。

1.5手術方法1%利多卡因局部浸潤麻醉，按血管內(nèi)治療常規(guī)方法，采用Seldinger技術穿刺股動脈，8F動脈鞘，3 000U肝素靜脈注射，手術時間每延長1h，追加2 000U肝素。治療策略是先行椎動脈支架置入，后行頸內(nèi)動脈支架置入。將8Fguiding導管送往患側鎖骨下動脈接近狹窄的椎動脈開口處，造影，測量狹窄長度及狹窄處血管內(nèi)徑，選擇合適的支架。選擇支架的原則，可參考病變血管的兩端正常血管直徑及病變的長度，支架的直徑與狹窄近端血管的直徑一致，以保持良好的貼壁性［3］。在road－map下，PT微導絲通過狹窄部位以遠5～10cm，爾后選擇合適的美國EV3公司的球擴式支架或國產(chǎn)的球囊擴式支架，在微導絲的支持和引導下，使支架跨過狹窄部位，如果動脈硬化，置入支架系統(tǒng)時導引導管不穩(wěn)定時，可以使用雙導絲技術，使導引導管位置固定［3］，爾后繼續(xù)置入支架系統(tǒng)。造影證實支架位置合適（支架近端跨過開口處2mm游離于鎖骨下動脈中，遠端超過狹窄3mm）后，在球囊的命名壓范圍內(nèi)給予壓力，使支架擴張釋放，覆蓋狹窄部位。支架完全釋放后，造影證實血管成形滿意后，將球囊撤回，支架擴張不滿意時，可再擴張一次。鎖骨下動脈狹窄時先依次用2mm、5mm球囊進行預擴，爾后置入自膨式支架；椎動脈支架植入后，再進行頸動脈支架置入：保護傘到位后，準備好阿托品、多巴胺和硝酸甘油，爾后用球囊對狹窄的頸內(nèi)動脈進行預擴，擴張的原則依然是先用2mm擴張，再用5mm球囊擴張，此時要密切觀察心率和血壓的變化，心率下降時立即靜脈推入0.5mg阿托品，血壓下降時立即泵入多巴胺，血壓高時立即泵入硝酸甘油降壓，將患者的血壓降至其基礎血壓的2／3左右［4］。最后釋放自膨式支架，撤出保護傘。

1.6圍手術期處理術后生命體征監(jiān)測24～48h，血壓偏高者適當給予降壓治療，控制血壓的原則是降低血壓至病人基礎血壓的2／3水平，以防止血壓過高，引起原缺血腦組織區(qū)域過度灌注，導致腦出血或過度灌注損傷［3－7］。血壓過低應用多巴胺升壓，以防血壓過低引起腦灌注不良形成腦梗死。術后繼續(xù)服用腸溶阿司匹林100mg／d，玻立維75mg／d。3個月后，停玻立維，終生服用阿司匹林100mg，1次／d。

1.7臨床療效評定（1）即刻評價：根據(jù)DSA結果測定術后狹窄改善程度。（2）術后7d、30d、6個月、1a進行評價，記錄神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征及相關病史改變情況。對有癥狀復發(fā)者進行DSA復查，血管狹窄程度＞50%者，判為支架內(nèi)再狹窄。

2 結果

本組16例椎基底動脈狹窄患者13例為椎動脈開口狹窄，3例為椎動脈顱內(nèi)段狹窄，支架均成功置入，其中1例椎動脈開口狹窄患者在支架釋放過程中，支架向顱內(nèi)方向“彈跳”，導致支架未完全覆蓋狹窄部位，在支架內(nèi)再套疊一枚支架，獲得滿意效果，即刻DSA結果滿意。椎動脈開口狹窄術前平均狹窄率91.9%，術后平均殘余狹窄率16.6%。椎動脈及鎖骨下動脈狹窄支架置入時患者心率、血壓無變化。16例頸動脈狹窄支架也成功置入，技術成功率100%。16例頸動脈狹窄球囊擴張時或支架置入后，9例出現(xiàn)心率下降，11例出現(xiàn)心率、血壓同時下降，立即給予阿托品注射后，心率恢復正常，8例持續(xù)血壓偏低，給予多巴胺持續(xù)泵入，1周后恢復正常，另7例血壓高，持續(xù)用硝酸甘油泵入，5～7d后改用口服降壓藥物。圍手術期未出現(xiàn)動脈夾層、支架內(nèi)血栓形成以及術后過度灌注腦出血等并發(fā)癥。術后9例臨床癥狀完全消失，7例明顯改善，2例術后出現(xiàn)欣快感、興奮感，話語多。隨訪5～24個月，1例術后1a后出現(xiàn)缺血癥狀，復查DSA提示椎動脈支架內(nèi)再狹窄，再次給予支架內(nèi)成形術，癥狀消失。Ⅰ期手術置入3枚支架典型病例手術前后DSA結果見圖1。

圖1 A：顯示右側鎖骨動脈移行為腋動脈處閉塞（空箭頭所示），代之以增生的毛細血管網(wǎng)供應右側上肢的血液供應，右側椎動脈起始段重度狹窄（實箭頭所示）；B：右側椎動脈開口狹窄支架置入后，狹窄完全恢復正常（空箭頭所示）；C：左側鎖骨下動脈重度狹窄（空箭頭所示）；D：球囊擴張，自膨式支架釋放后，左鎖骨下動脈狹窄基本恢復正常（空箭頭所示）；E：右側頸內(nèi)動脈起始段重度狹窄（空箭頭所示）；F：支架置入后右側頸內(nèi)動脈起始段狹窄完全恢復正常（空箭頭所示）

3 討論

頸動脈及椎基底動脈系統(tǒng)狹窄，常由于動脈粥樣硬化斑塊引起，斑塊脫落引起前后循環(huán)栓塞，會引起嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。內(nèi)科非手術治療往往效果欠佳，隨著介入技術及材料的進步，支架成形術已經(jīng)成為治療此類疾患的有效手段［3－9］。支架成形術后，狹窄血管改善，可以改善后循環(huán)的血流供給，緩解臨床癥狀，同時支架的覆蓋還可能有效地預防粥樣斑塊的脫落，降低因斑塊脫落引起腦卒中的風險［3］，所以本組病例臨床效果滿意。然而對于同時合并頸動脈系統(tǒng)和椎基底動脈系統(tǒng)狹窄的患者究竟是先行頸動脈系統(tǒng)支架置入還是椎動脈系統(tǒng)支架置入，是Ⅰ期同時手術還是分期手術，國內(nèi)外文獻報道不一［2，11］。這是由于腦動脈狹窄解除后容易發(fā)生一系列并發(fā)癥，最常見的是高灌注綜合征（hyperperfusion syndrome，HS），HS是頸動脈或椎基底動脈系統(tǒng)狹窄被解除后，腦血流量成倍增加，超出腦血流量自動調(diào)節(jié)功能導致的一系列癥狀和體征，主要表現(xiàn)為頭痛、癲發(fā)作、譫妄、嘔吐及局部神經(jīng)功能缺失等［12－13］。HS最嚴重的并發(fā)癥是并發(fā)顱內(nèi)出血，由于支架置入前要提前3d服用雙抗血小板藥物，一旦發(fā)生出血，往往是致命性的。張媚等［14］報道150例頸動脈支架成形術，13例發(fā)生HS，其中2例并發(fā)腦出血導致死亡。所以大部分學者建議對于多處狹窄的患者最好能夠分期手術，先處理一處狹窄，3周后再處理另一處狹窄。筆者體會，分期手術從預防HS方面固然有它的優(yōu)勢，但分期手術一方面增加病人負擔，另一方面對于重度狹窄患者，在等待手術過程中，可能導致血管閉塞，失去支架置入機會，因此，我們對前后循環(huán)狹窄的16例患者嘗試Ⅰ期手術，取得滿意效果，盡管2例出現(xiàn)欣快感、興奮感，有輕度HS表現(xiàn)，但未發(fā)生其他嚴重并發(fā)癥。我們認為，支架置入后，血流再灌注固然是發(fā)生HS的主要原因，但病人的血壓狀態(tài)也是主要影響因素之一，我們的做法是支架置入，狹窄改善后，大量的血流涌入顱內(nèi)，勢必加重腦血管負擔，容易發(fā)生HS，這時要嚴格控制血壓，把血壓控制在一個相對低水平狀態(tài)，我們的體會是患者基礎血壓的2／3水平［5－6］。再者前后循環(huán)在顱內(nèi)雖然通過Willis環(huán)有代償，但頸動脈系統(tǒng)主要供應大腦半球，椎基底動脈系統(tǒng)主要供應小腦及腦干等，所以我們認為雙側頸動脈狹窄或雙側椎基底動脈狹窄宜分期手術，而前后循環(huán)動脈狹窄可以在嚴格控制血壓的情況下，考慮同期手術。本組16例患者置入支架33枚，未發(fā)生HS等嚴重并發(fā)癥。

在Ⅰ期手術處理前后循環(huán)動脈狹窄時，究竟是先處理椎基底動脈系統(tǒng)狹窄還是先處理頸動脈系統(tǒng)的狹窄，綜合國內(nèi)外文獻和筆者的體會，還是先處理后循環(huán)狹窄好。這是由于對于頸內(nèi)動脈起始段狹窄患者，球囊擴張或支架置入時，刺激頸動脈竇，往往引起心率和血壓下降。文獻報道發(fā)生率在20%～33.3%［5，7，15］。本組16例患 者頸動脈支架置入過程中，11例發(fā)生心率、血壓下降，發(fā)生率68.75%，明顯高于文獻報道?？赡苁潜窘M病例狹窄程度嚴重，支架置入前均使用2枚以上球囊擴張，對頸動脈竇刺激較重的緣故。值得強調(diào)的是頸動脈支架置入后，持續(xù)低血壓雖然對預防HS有好處，長時間低血壓狀態(tài)可以引起腦灌注不良，引起前后循環(huán)腦梗死［2］。所以要用微量泵靜脈泵入升壓藥物，把血壓維持在患者術前基礎血壓的2／3水平。

顱內(nèi)外動脈狹窄血管內(nèi)支架置入后再狹窄一直是神經(jīng)介入醫(yī)師關注的熱點問題，文獻報道［16－17］，再狹窄率為7%～43%，且藥物洗脫支架置入后支架內(nèi)再狹窄率明顯降低，本組應用裸支架，頸動脈系統(tǒng)未發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，椎動脈支架植入后1a發(fā)生支架內(nèi)再狹窄1例，再狹窄率6.25%，低于國內(nèi)外報道，可能是本組資料數(shù)較少的緣故。另外，由于椎動脈開口支架置入后存在支架內(nèi)再狹窄問題，所以一定要注意支架近端在鎖骨下動脈內(nèi)的長度，以免發(fā)生再狹窄后需要支架再置入時增加手術難度。這是由于椎動脈開口狹窄，支架遠端在椎動脈內(nèi)，支架近端“懸在”鎖骨下動脈內(nèi)，所以一定要掌握好“懸”在鎖骨下動脈內(nèi)的長度，一般以1～2 mm為宜，支架懸在鎖骨下動脈內(nèi)越長，再次手術時導絲通過支架中心就越困難，甚至導致手術失敗。同時要選擇好支架的直徑，支架過大可能造成對椎動脈血管內(nèi)膜的損傷，直徑過小，可能導致支架釋放后位置不固定，要么沖向遠端血管內(nèi)，要么掉在鎖骨下動脈內(nèi)，造成意外。楊詠波等［18］報道1例支架掉入鎖骨下動脈內(nèi)，后來拉入髂內(nèi)動脈內(nèi)并固定，險些造成致命性的后果。本組1例椎動脈支架釋放過程中出現(xiàn)支架向前“彈跳”，導致支架移位，沒能完全覆蓋狹窄部位，最后在支架內(nèi)再釋放一枚支架獲得滿意效果。

綜上所述，Ⅰ期經(jīng)皮血管內(nèi)支架成形術治療癥狀性前后循環(huán)動脈系統(tǒng)狹窄是可行的，只要嚴格掌握適應證，做好圍手術期護理，不失為一種安全、有效的治療方法，但尚缺乏遠期、大宗病例的隨訪效果，需要進一步探討。

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