徐高亮，陳小娟，胡愛妹

(浙江省東陽市人民醫(yī)院，浙江東陽322100)

直腸癌是發(fā)生于乙狀結(jié)腸、直腸交界處至齒狀線之間的癌，在我國的發(fā)病率呈上升趨勢。直腸全系膜切除術(shù)及術(shù)前放化療是治療直腸癌的主要方法[1］，包括切除腫瘤腸管、系膜及徹底的淋巴結(jié)清掃。臨床上有肛門指檢、鋇灌腸、腔內(nèi)超聲、纖維內(nèi)鏡等檢查，但是各自都有一定的局限性和禁忌癥;MRI亦受到禁忌癥、掃描范圍及掃描時間等限制;CT作為一種無創(chuàng)及快速的檢查，能夠較全面評價腸腔內(nèi)外、淋巴結(jié)及腹腔臟器的情況。本文對本院2010年4月至2012年3月75例行直腸癌根治術(shù)治療的住院患者的增強(qiáng)CT影像及術(shù)后病理資料進(jìn)行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組病例共75例，男40例，女35例，年齡38～83歲，平均年齡64歲，其中年齡最小及最大者均為女性?；颊吲R床癥狀主要為腹痛、腹瀉、便秘、便血、大便形狀及排便習(xí)慣改變，全身癥狀有乏力、消瘦、貧血，部分病例有腸梗阻。本組病例均行經(jīng)腹或腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)，且術(shù)前未行放化療。

1.2 檢查方法:檢查前1周未做胃腸造影及鋇灌腸檢查，檢查前兩天少渣飲食，前1天半流質(zhì)飲食，檢查前晚10點之后禁食。掃描機(jī)器為Siemens多排螺旋CT或Philips64排螺旋CT，全部病例行動態(tài)增強(qiáng)掃描，對比劑為100mL:35g碘海醇100mL，注射速率3.5mL/s，動脈期延遲掃描時間20～30s，靜脈期延遲掃描時間50～70s。掃描范圍為肝臟膈頂至坐骨結(jié)節(jié)水平。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn):直腸癌的CT表現(xiàn)主要為腸壁增厚、腔內(nèi)腫塊、異常強(qiáng)化、腸腔狹窄、周圍結(jié)構(gòu)紊亂、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。多數(shù)研究把淋巴結(jié)陽性標(biāo)準(zhǔn)定為5～15mm不等，而病理證實直腸癌的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有31%直徑＜4mm[2］，第7版結(jié)直腸癌TNM分期將區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移、腸周脂肪出現(xiàn)腫瘤種植結(jié)節(jié)列為N1c期[3］，故本文將腸旁脂肪間隙內(nèi)出現(xiàn)的結(jié)節(jié)(除去增強(qiáng)后的血管斷面)，均診斷為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[4］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。數(shù)據(jù)的比較采用χ2檢驗，以預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過將腹部增強(qiáng)CT的結(jié)果與術(shù)后病理對照，75例患者中3例直腸癌病例未診斷出，2例伴腸梗阻，1例伴腹膜轉(zhuǎn)移，1例伴肝臟轉(zhuǎn)移。根據(jù)直腸癌的病理分型，其中大體分型:增生型34例、潰瘍型32例、浸潤型9例。組織學(xué)分型:68例腺癌，7例黏液腺癌。部分病例伴直腸管狀腺瘤。75例患者中，病理證實有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者為25例，其中CT發(fā)現(xiàn)有14例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在病理證實的50例沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移的患者中，CT發(fā)現(xiàn)有13例非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度為81.3%(61/75)，準(zhǔn)確性為64%(48/75)。CT在兩組淋巴結(jié)的檢出率上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(56%(14/25)和26%(13/50);P＜0.05)，見表1。在病理診斷為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例中，直腸病灶均已侵及周圍脂肪和(或)深肌層、漿膜。

表1 直腸癌根治術(shù)前增強(qiáng)CT與術(shù)后病理淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對照

3 討論

腫瘤的發(fā)病一方面與基因相關(guān)，另一方面與患者的生活習(xí)慣及生活環(huán)境亦有關(guān)。隨著人們生活水平的提高，飲食習(xí)慣也發(fā)生了改變，因此消化系統(tǒng)的腫瘤發(fā)病率逐年增高，尤其是直腸癌的發(fā)病率明顯上升。直腸癌早期無明顯臨床癥狀，或者特異性不高，因而常被患者和臨床醫(yī)師忽視。多數(shù)患者早期可有排便習(xí)慣改變和便血，糞便性狀正?；蚋淖儾欢?，便血可與糞便不混，容易誤當(dāng)作痔瘡而忽視。進(jìn)而可出現(xiàn)便秘、排便困難、糞便變細(xì)，有時可腹瀉與便秘交替。繼續(xù)進(jìn)展可出現(xiàn)腹脹、腹痛。晚期表現(xiàn)為乏力、消瘦、貧血、體重減輕等全身癥狀。對于可根治的直腸癌，早期、準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)病灶及周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況對臨床手術(shù)治療及預(yù)后有著重要的意義。

肛門指檢是一種檢查肛管、直腸疾病簡便易行的檢查方法，通過肛門指檢，經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)師可以準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)距離肛緣10cm以內(nèi)的肛管、直腸的病變，并可明確病變的大小、數(shù)目、位置、性質(zhì)等，但較少能夠觸及上段直腸的病變。鋇灌腸是通過將稀薄的鋇劑從肛門灌入，再通過X線檢查來診斷疾病的。鋇灌腸只能看到消化道的輪廓，較小的病灶常被鋇劑掩蓋。腔內(nèi)超聲可以探測直腸癌外侵和腫瘤對直腸壁的浸潤程度。纖維內(nèi)鏡可以直觀的觀察腸道內(nèi)情況，并可對所見病變進(jìn)行活檢。但是以上檢查都有各自的局限，如患者需耐受一定的痛苦，檢查前需進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，無法觀察周圍脂肪、淋巴結(jié)及腹部臟器情況等;且有相應(yīng)的禁忌癥，如:肛周感染、急腹癥、腹腔粘連、孕婦及嚴(yán)重的全身性疾病等。CT和MRI均能較準(zhǔn)確的檢出病灶，并可一并觀察腸周脂肪、淋巴結(jié)情況，CT更能較大范圍掃描觀察腹腔臟器情況。一些研究顯示MRI對術(shù)前直腸癌T分期有獨特的優(yōu)勢，因MRI受到禁忌癥、掃描范圍小及掃描時間長、費用昂貴等限制而較少應(yīng)用，但是隨著MRI磁體、線圈及成像技術(shù)的發(fā)展，在臨床上的應(yīng)用已越來越多[5］。

綜上所述，腹部增強(qiáng)CT檢查是一種無創(chuàng)、快速、方便、有效的檢查方法，可較客觀的評價腸腔內(nèi)病灶的形態(tài)、大小、浸潤深度，尤其對早期病例周圍淋巴結(jié)的檢出，指導(dǎo)臨床行直腸癌根治術(shù)徹底的淋巴結(jié)清掃具有明顯的實用價值。

[1]宮佳寧，馮國全，徐娜，等.MSCT術(shù)前預(yù)測直腸癌系系膜浸潤程度的價值[J］.山東醫(yī)藥，2012，52(31):45 －47.

[2]崔春燕，李立，蔡宏民，等.直腸癌腸旁淋巴結(jié)CT圖像相關(guān)影像學(xué)參數(shù)定量化分析[J］.中國CT和MRI雜志，2011，9(4):35－38.

[3]姚云峰.結(jié)直腸癌TNM分期[J］.中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育雜志，2011，3(9):25 －27.

[4]符偉平，何良斯.MSCT與MRI在結(jié)直腸癌術(shù)前分期診斷中的價值分析[J］.中國醫(yī)藥科學(xué)，2012，2(16):97 －98.

[5]謝海艇，吳霽暉，卓滋澤，等.CT與MRI對直腸癌術(shù)前T、N分期的Meta分析[J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(4):289－294.