張冬玲

（天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬武清中醫(yī)院內(nèi)分泌科,天津 301700）

2型糖尿病患者普遍存在胰島素抵抗（IR）,胰島素抵抗是指胰島素作用的靶器官、組織,主要指肝臟、肌肉、脂肪組織對胰島素生物學(xué)效應(yīng)反應(yīng)性降低或喪失,而產(chǎn)生的一系列病理和臨床表現(xiàn)。研究[1]表明,中醫(yī)藥治療IR具有多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點的特點,但是多從虛證論治。臨床發(fā)現(xiàn),多食肥甘、飲食不節(jié)或運(yùn)動減少,均可致氣機(jī)不暢,氣化失常,痰濕內(nèi)生,氣化失調(diào),精、氣、血、津液代謝失調(diào),造成糖脂代謝紊亂,而發(fā)生糖尿病。為從痰濕角度治療胰島素抵抗提供了一定的理論基礎(chǔ)。

1 痰濕與胰島素抵抗關(guān)系

流行病學(xué)調(diào)查顯示,肥胖是導(dǎo)致胰島素抵抗的獨立危險因素之一。尤其是向心性肥胖者,過多的內(nèi)臟脂肪組織可以釋放過多的游離脂肪酸（FFAs）到門靜脈系統(tǒng)和外周循環(huán)內(nèi),而FFAs可以增加肝臟的糖原異生,降低肝臟對胰島素的清除率,引起高胰島素血癥,抑制胰島素誘導(dǎo)的骨骼肌對葡萄糖的利用和糖原合成,形成胰島素抵抗[2]。中醫(yī)素有“肥人多痰濕”之說,脾虛痰濕內(nèi)生轉(zhuǎn)為脂膏導(dǎo)致肥胖,且肥胖是2型糖尿病IR的臨床特征之一,據(jù)此劉承琴等[3]提出脾虛濕盛是IR的病理基礎(chǔ)。2型糖尿病患者普遍存在著胰島素抵抗問題,痰濕是2型糖尿病的基本病理特征之一[4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,脾為后天之本,氣血生化之源,脾主運(yùn)化水谷精微、津液。脾主運(yùn)化之功與胰腺外分泌及部分內(nèi)分泌功能有所相似,脾消化吸收水谷精微,其升清功能類似于胰腺的外分泌功能,各種消化酶是實現(xiàn)其作用的主要物質(zhì)基礎(chǔ),脾運(yùn)化水谷精微營養(yǎng)周身的臟器,胰島素是實現(xiàn)作用的物質(zhì)基礎(chǔ)之一。而飲食不節(jié)、久臥少動這些因素均可使脾的功能受損,脾虛失運(yùn),以致體內(nèi)氣血及津液輸布、運(yùn)化失常,物不歸正化,化濕生痰,困阻于體內(nèi),水谷精微難于輸布,聚而釀濁,出現(xiàn)體內(nèi)營養(yǎng)過剩,致使血糖、血脂增高,形體日漸肥胖,最終損傷臟腑、經(jīng)絡(luò)而產(chǎn)生多種疾病[5]。脾氣健旺,則胰腺分泌功能正常,脾虛則胰腺分泌功能紊亂,從而產(chǎn)生糖尿病的各種癥狀[6]。張銀萍[7]發(fā)現(xiàn)胰島素抵抗患者臨床多表現(xiàn)為脾氣不足,運(yùn)化失司,濕濁內(nèi)停之證,應(yīng)用健脾泄?jié)岱ㄖ委?型糖尿病胰島素抵抗具有顯著療效。

2 從痰濕角度治療胰島素抵抗

參苓白術(shù)散出自《太平惠民和劑局方》,筆者應(yīng)用其治療胰島素抵抗患者,中醫(yī)辨證為脾虛痰濕者,收效較好。方中人參、白術(shù)、茯苓益氣健脾滲濕為君。配伍山藥、蓮子肉助君藥以健脾益氣;并用白扁豆、薏苡仁助白術(shù)、茯苓以健脾滲濕,均為臣藥。更用砂仁醒脾和胃,行氣化濕,是為佐藥。桔梗宣肺行水,甘草健脾和中調(diào)和諸藥,共為佐藥?？v觀全方,補(bǔ)中氣,滲濕濁,使脾氣健運(yùn),痰濕得去,則諸癥自除。

3 病案舉例

靳某,男,53歲,2012年7月20日初診。糖尿病病史10余年,現(xiàn)癥見多食易饑,尤以餐前饑餓感為主,頻發(fā)呃逆,食后腹脹,矢氣,大便溏,舌淡苔白厚膩,脈沉緩。查:BMI 32 kg/m2,腰圍107 cm,臀圍102 cm,WHR 1.04;FBG 7.3 mmol/L;P2BG 12.5 mmol/L。1月前（2012年6月15日）查OGTT及胰島素興奮試驗,見表1。

表1 OGTT及胰島素興奮試驗

予處方:黨參 15 g,白術(shù)10 g,茯苓 10 g,山藥10 g,白扁豆10 g,薏苡仁 10 g,砂仁 10 g,甘草 6 g,旋覆花10 g,代赭石15 g,雞內(nèi)金10 g,焦山楂、炒麥芽、焦六神曲各15 g。7劑,水煎300 mL,早晚餐后溫服,日1劑。2診:多食易饑感較前緩解,呃逆次數(shù)減少,仍訴食后胃脘部脹滿不舒,舌淡苔白膩,脈濡?？崭寡?.9 mmol/L。前方加檳榔20 g,木香10 g,7劑。3診:患者訴前癥基本消失,無明顯其他不適,舌淡苔白,脈細(xì)?？崭寡?.2 mmol/L。效不更方,再予原方14劑。復(fù)診時患者諸癥消失,未訴其他不適,查空腹血糖5.9 mmol/L。服藥2個月后復(fù)查OGTT及胰島素興奮試驗,見表2。提示糖耐量正常,胰島功能趨于好轉(zhuǎn)。

表2 OGTT胰島素興奮試驗

按:該患體態(tài)豐腴,平素嗜食肥甘厚味,損傷脾運(yùn),脾弱胃強(qiáng),胃強(qiáng)則多食易饑;脾弱運(yùn)化失職,氣機(jī)受阻,則見食后腹脹,脾弱運(yùn)化無力則大便溏;脾失健運(yùn),痰濕內(nèi)生,困于脾胃,胃失和降,胃氣上逆則發(fā)呃逆。辨證為脾虛痰濕內(nèi)蘊(yùn)。故以參苓白術(shù)散加味。加旋覆花、代赭石以降逆止呃;加焦山楂、炒麥芽、焦六神曲、雞內(nèi)金以健運(yùn)脾胃。2診時患者仍訴食后胃脘部脹滿不舒,乃氣機(jī)受阻,脾胃氣滯之象,原方加檳榔、木香以行氣除滿。方證相合,故諸癥消失。

4 結(jié)語

肥胖是導(dǎo)致胰島素抵抗的獨立危險因素之一。而肥胖又與痰濕密切相關(guān),中醫(yī)素有“肥人多痰濕”之說。痰證本質(zhì)最根本的就是神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào),導(dǎo)致全身各系統(tǒng)器官功能障礙。痰濕證患者大多存在糖、脂質(zhì)代謝紊亂、血液黏滯性增加、自由基損傷、炎性因子異常等病理生理現(xiàn)象,而這些現(xiàn)象也較集中地發(fā)生于胰島素抵抗的病人[1]。臨床治療2型糖尿病胰島素抵抗時可以多從痰濕論治,往往會收到意想不到的效果。

[1]楊世琴.2型糖尿病胰島素抵抗從痰濕論治的機(jī)理初探[J].河南中醫(yī),2008,28（2）:83-85.

[2]Bj Rntorp P,Rosmond R.Visceral obesity and diabetes[J].Drugs,1999,58（Suppl1）:13-18.

[3]劉承琴,趙建群.2型糖尿病胰島素抵抗重視從脾論治的思路[J].新中醫(yī),2003,35（9）:28-29.

[4]李海松.從濕論治糖尿病血管并發(fā)癥[J].吉林中醫(yī)藥,2011,31（6）:518-519.

[5]黃國慶.從脾虛濕盛論治2型糖尿病胰島素抵抗[J].江西中醫(yī)藥,2008,39（9）:7-8.

[6]陳艷,龔婕寧.王燦輝教授論治糖尿病病機(jī)與治則[J].吉林中醫(yī)藥,2011,31（6）:515-517.

[7]張銀萍.健脾泄?jié)岱ㄖ委?型糖尿病胰島素抵抗60例[J].四川中醫(yī),2009,27（3）:77-78.