陳潔生

（廣東省深圳市中醫(yī)院,廣東深圳 518000）

胃癌患者由于腫瘤本身的影響及進(jìn)食、消化吸收障礙等原因使患者存在不同程度的營養(yǎng)不良,加之手術(shù)造成的刺激,加速機(jī)體分解代謝,患者營養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化,免疫功能下降,從而引起術(shù)后一系列并發(fā)癥的發(fā)生。目前認(rèn)為早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）可改善胃癌患者術(shù)后營養(yǎng)不良狀態(tài),提高免疫能力[1]。本研究在常規(guī)EN支持的基礎(chǔ)上輔助應(yīng)用具有健脾益氣作用的中藥四君子湯,進(jìn)一步改善了患者的營養(yǎng)狀況及細(xì)胞免疫功能,促進(jìn)了患者術(shù)后的康復(fù),現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月-2012年6月我院普外科收住的胃癌患者44例,均接受胃癌根治術(shù)治療,經(jīng)病理確診為胃癌,并排除合并心、肝、肺、腎等重要臟器功能衰竭者,均無其他內(nèi)分泌及代謝性疾病。隨機(jī)分2組,每組22例,治療組男16例,女6例,年齡46～71歲,平均（57.4±7.6）歲;對照組男17例,女5例,年齡44～72歲,平均（58.1±7.9）歲,2組患者年齡、性別等一般資料比較,無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）,具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者在術(shù)后6～24 h血流動力學(xué)穩(wěn)定后通過術(shù)中置入的鼻腸管給予腸內(nèi)營養(yǎng)（瑞素乳劑,華瑞制藥有限公司生產(chǎn)）,方法:先由輸液泵泵入5%GS 250 mL左右,如患者無腹痛、腹脹等反應(yīng),則泵入瑞素乳劑,速度逐漸增加到40～80 mL/h,總量在每天30mL/kg,初始階段液體不足部分以5%GNS補(bǔ)充,連續(xù)使用7d并逐漸過渡到半流質(zhì)飲食和普食。治療組在此基礎(chǔ)上予輔助應(yīng)用四君子湯,藥用黨參20g,白術(shù)20 g,茯苓20g,甘草10 g,由我院中藥房濃煎至100mL,術(shù)后第2天起通過鼻胃管泵入,100mL/d,泵入速度同腸內(nèi)營養(yǎng),療程為7 d。對照組不給于四君子湯。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo) 2組患者均于術(shù)前1天和術(shù)后第1天、第8天分別抽靜脈血,采用全自動生化分析儀檢測血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）及轉(zhuǎn)鐵蛋白（TFN）水平。

1.3.2 免疫狀態(tài)指標(biāo) 2組患者于術(shù)前1天和術(shù)后第1天、第8天分別采用流式細(xì)胞計(jì)數(shù)儀測定外周血T 淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值）水平及免疫散射比濁法測定免疫球蛋白（IgA、IgG 、IgM）水平。

1.3.3 術(shù)后恢復(fù)情況 2組患者術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時間、住院時間以及術(shù)后感染并發(fā)癥情況。感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]:臨床表現(xiàn)及炎癥學(xué)指標(biāo)均提示感染（肺部感染有影像學(xué)提示）,收集病人痰、尿液、腹腔引流液、切口膿液等分泌物進(jìn)行病原菌學(xué)培養(yǎng),出現(xiàn)2次以上或2處以上同一菌種陽性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 13.0軟件,計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示,均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn),以P<0.05認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較 見表1。

2.2 2組患者免疫功能指標(biāo)比較 見表2。

表1 2組患者營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較（±s）

表1 2組患者營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較（±s）

注:與同組術(shù)前比較,#P<0.05;與同組術(shù)后1 d比較,ΔP<0.05;與對照組同期比較,△P<0.05。

組 別 時間 ALB/（g/L） PA/（mg/L） TFN/（mg/L）對照組 術(shù)前 34.36±1.93 214.38±29.68 129.56±31.82術(shù)后1 d 31.21±1.42# 170.41±24.52# 109.53±26.41#術(shù)后8 d 34.76±2.05Δ 219.74±31.38Δ 135.21±32.08Δ治療組 術(shù)前 34.19±1.87 213.41±28.82 132.36±31.04術(shù)后1 d 30.89±1.26# 169.44±22.76# 110.46±25.71#術(shù)后8 d 37.25±2.18#Δ△ 286.98±34.17#Δ△ 158.33±33.97#Δ△

表2 2組患者治療前后免疫功能指標(biāo)的比較（±s）

表2 2組患者治療前后免疫功能指標(biāo)的比較（±s）

注:與同組術(shù)前比較,#P<0.05;與同組術(shù)后1 d比較,ΔP<0.05;與對照組同期比較,△P<0.05。

組 別 時間 CD3+/% CD4+/% CD4+/CD8+ IgA/（g/l） IgG/（g/l） IgM/（g/l）對照組 術(shù)前 59.92±5.16 37.78±4.61 1.47±0.35 1.86±0.41 11.28±2.22 1.37±0.62術(shù)后1 d 54.37±4.21# 34.77±3.83# 1.36±0.29# 1.57±0.32# 9.13±1.39# 1.12±0.41#術(shù)后8 d 58.13±5.22Δ 37.81±4.52Δ 1.49±0.40Δ 1.91±0.48Δ 11.67±2.13Δ 1.42±0.71Δ治療組 術(shù)前 59.87±5.42 37.82±4.54 1.43±0.36 1.88±0.39 11.62±2.17 1.42±0.53術(shù)后1 d 53.97±4.18# 34.47±3.79# 1.32±0.31# 1.51±0.33# 8.98±1.21# 1.17±0.46#術(shù)后8 d 62.78±6.21#Δ△ 40.86±5.13#Δ△ 1.61±0.34#Δ△ 2.37±0.59#Δ△ 14.31±3.92#Δ△ 1.83±0.76#Δ△

2.3 2組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 2組患者均無死亡病例,對照組發(fā)生術(shù)后肺部感染1例,切口感染2例;治療組發(fā)生術(shù)后切口感染1例,均經(jīng)抗感染、換藥等處理后治愈;治療組術(shù)后恢復(fù)排氣時間及住院日分別為（33.6±7.2）h、（12.7±3.1）d均明顯短于對照組的（42.1±9.9）h、（17.3±5.1）d,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

胃癌患者手術(shù)應(yīng)激可刺激機(jī)體分解代謝,導(dǎo)致負(fù)氮平衡及低蛋白血癥,加重營養(yǎng)不良、降低免疫功能,導(dǎo)致術(shù)后感染等一系列并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后營養(yǎng)支持治療可為機(jī)體提供營養(yǎng)以及維持氮平衡,改善機(jī)體免疫功能,減少術(shù)后并發(fā)癥。研究證明,腸內(nèi)營養(yǎng)支持具有符合生理,并能夠維持機(jī)體腸黏膜的結(jié)構(gòu)、功能的完整,保護(hù)其屏障功能,防止腸道菌群易位,減少腸源性感染發(fā)生等優(yōu)勢[3]。此外,腸內(nèi)營養(yǎng)可以刺激胃腸激素以及免疫球蛋白等的分泌,改善患者術(shù)后免疫功能[4]。因此,胃癌術(shù)后早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持具有重要意義。胃癌術(shù)后患者中醫(yī)辨證多屬脾虛之證,治療應(yīng)當(dāng)以扶正祛邪為原則。四君子湯是益氣健脾的經(jīng)典方劑,方中黨參為君,具有補(bǔ)益中氣,健脾和胃的作用;白術(shù)為臣,可溫脾燥濕;佐以茯苓,達(dá)健脾除濕之功;使以甘草,以養(yǎng)胃和中為用,共奏健脾和胃、益氣養(yǎng)血之功[5]。近年來,研究證實(shí)四君子湯對提高脾虛患者的免疫功能具有重要作用[6-7]。隨著腫瘤免疫學(xué)研究的不斷深入,人們認(rèn)識到機(jī)體抗免疫的主要方式為細(xì)胞免疫,其中T淋巴細(xì)胞是主要效應(yīng)細(xì)胞,包括CD4+和CD8+兩大亞群,前者主要對細(xì)胞及體液免疫有著協(xié)助作用,并協(xié)調(diào)B細(xì)胞分化產(chǎn)生抗體[8],而后者為抑制性殺傷T細(xì)胞,如機(jī)體CD4+/CD8+下降時,則表明免疫功能下降[9]。本研究表明,胃癌術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)+四君子湯（治療組）和單獨(dú)應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)（對照組）均能在不同程度上改善患者的營養(yǎng)狀況,使患者手術(shù)應(yīng)激后下降的各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)至少回升至術(shù)前水平,且治療組營養(yǎng)狀況指標(biāo)改善情況明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）;2組患者術(shù)后1 d因手術(shù)刺激,免疫功能指標(biāo)包括 T淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值）及免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA）水平均有顯著下降,術(shù)后8 d上述指標(biāo)至少回升至術(shù)前水平,且治療組改善情況明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）,顯示腸內(nèi)營養(yǎng)支持雖然具有提高機(jī)體免疫功能的作用,但標(biāo)準(zhǔn)的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑提高免疫功能的作用有限,而腸內(nèi)營養(yǎng)基礎(chǔ)上輔以四君子湯可進(jìn)一步改善胃癌術(shù)后患者營養(yǎng)狀態(tài),提高免疫功能,促進(jìn)患者康復(fù)。

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