呂玉鳳，姜愛英，倪 薪

（牡丹江醫(yī)學(xué)院紅旗醫(yī)院呼吸科，黑龍江 牡丹江157000）

呼吸科細(xì)菌性肺部感染分為社區(qū)獲得性感染及院內(nèi)獲得性感染。社區(qū)獲得性感染又叫社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。院內(nèi)獲得性感染（hospital acquired pneumonia，HAP）是指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得而出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時(shí)已處于潛伏期的感染。隨著抗生素使用的增加，社區(qū)獲得性肺炎發(fā)病率有增加趨勢，病原菌有所變異。為了探討呼吸科感染病原菌的變化特點(diǎn)我們對2012年1～12月我科住院患者進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，對社區(qū)獲得性肺感染及醫(yī)院獲得性肺感染病原學(xué)構(gòu)成，及其變化原因進(jìn)行分析，為臨床診療提供抗生素應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性治療依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2012－01～2012－12牡丹江紅旗醫(yī)院呼吸科，確診細(xì)菌性肺炎患者為調(diào)查對象，根據(jù)細(xì)菌性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，收集可獲得的患者資料，根據(jù)痰細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果為依據(jù)，回顧性分析細(xì)菌性肺炎患者感染菌群分布情況。入選病例172例，男88例，女84例，年齡均＞18歲，其中18～20歲15例，21～40歲26例，41～60歲65例，＞60歲84例。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0軟件，以P＜0.05為差異顯著性標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

172例患者中135例自行咳痰進(jìn)行痰細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏，留取標(biāo)本前清水漱口，留取深部痰，另有30例不能配合留痰用防污染樣本毛刷采集標(biāo)本，其余7例于重癥監(jiān)護(hù)病房氣管插管吸痰留取標(biāo)本，兩小時(shí)內(nèi)送檢，培養(yǎng)48～72h，并行藥敏化驗(yàn)，其中2例未檢出病原菌，5例同時(shí)檢出兩種菌，病例以革蘭陰性桿菌為主。其中G＋菌共58株（33.14%），G－菌共117株（66.86%）。見表1～4。

表1 檢出各類均屬列表

表2 入院前未使用抗生素或規(guī)律使用抗生素不超過一周病人檢出菌屬分布

表3 入院前使用抗生素超過一周病人檢出菌屬分布

不同年齡段未使用抗生素或使用抗生素低于一周革蘭陰性菌檢出率34.94%＋1.26%，使用抗生素超過一周患者革蘭陰性菌檢出率83.55%＋0.44%，使用抗生素超過一周患者革蘭陰性菌屬檢出率明顯高于未使用抗生素或使用抗生素小于一周患者，兩組比較呈顯著差異。

不同年齡段未使用抗菌素或使用抗生素小于一周患者革蘭陰性菌檢出率大致相同，組內(nèi)P＝0.297，使用抗生素超過一周革蘭陰性菌檢出率大致相同，組內(nèi)P＝0.49，各組內(nèi)無明顯差異，檢出革蘭陰性菌與陽性菌無明顯差異，與年齡無關(guān)。

3 結(jié)論

根據(jù)對172例呼吸系統(tǒng)細(xì)菌感染患者菌群分部情況分析，感染病原菌以革蘭陰性菌屬為主（66.76%）與年齡及性別無關(guān)，院外不規(guī)律應(yīng)用抗生素與無抗生素應(yīng)用史相關(guān)革蘭陰性菌屬感染率存在明顯差異（P＜0.01），各年齡段感染革蘭陰性及革蘭陽性菌無明顯差異（P＞0.05），不規(guī)律使用抗生素是革蘭陰性細(xì)菌感染率增加單發(fā)高危因素。

4 討論

肺炎是指終末氣道，肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由疾病微生物、理化因素，免疫損傷、過敏及藥物所致。細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎，也是最常見的感染性疾病之一。引起肺炎的病原很復(fù)雜其中由肺炎球菌引起的肺炎最為多見。青壯年及無基礎(chǔ)疾病者易感染革蘭陽性菌，常用青霉素類、第一代頭孢菌素等對近年隨著諸多因素的影響，老年人、有基礎(chǔ)疾病或需要住院的社區(qū)獲得性肺炎，常用氟哇諾酮類、第二、三代頭孢菌素、β－內(nèi)酰胺類／β－內(nèi)酰胺酶抑制劑，或厄他培南，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。醫(yī)院獲得性肺炎常用第二、三代頭孢菌素、β－內(nèi)酰胺類β－內(nèi)酰胺酶抑制劑、氟喹諾酮類或碳青霉烯類。肺炎抗生素選擇和治療時(shí)間的判定應(yīng)該通過病情嚴(yán)重程度的指示，微生物培養(yǎng)結(jié)果，和當(dāng)?shù)氐姆窝祖溓蚓哪退幠Ｊ?。各種當(dāng)局已生產(chǎn)的經(jīng)驗(yàn)肺炎的抗菌治療指南，包括英國胸科協(xié)會(huì)[2]和美國傳染病學(xué)會(huì)。

隨著肺炎病原體不斷發(fā)生變遷及抗生素應(yīng)用的增加，不同地區(qū)、不同季節(jié)的病原體也有所差異，細(xì)菌耐藥率逐年增加，針對不同地區(qū)、不同人群、不同時(shí)期的病原微生物研究對臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)性治療有著十分重要的意義。典型的肺炎球菌肺炎已逐漸降低，通常認(rèn)為的HAP感染的革蘭陰性菌屬感染率逐漸增高，且細(xì)菌耐藥增加，這與患者年齡及基礎(chǔ)疾病相關(guān)，然而，本報(bào)道認(rèn)為高領(lǐng)及基礎(chǔ)疾病患者不規(guī)律應(yīng)用抗生素是革蘭陰性菌屬感染率增加及耐藥的根本原因，目前國際上普遍認(rèn)為體外細(xì)菌耐藥率超過30%時(shí)，該抗生素已不再適合于經(jīng)驗(yàn)治療的一線藥物[3]，此情況應(yīng)引起足夠的重視，因此為減少用藥的盲目性，經(jīng)驗(yàn)用藥必須考慮本醫(yī)院的細(xì)菌耐藥資料，選擇敏感性好的藥物進(jìn)行階段性交替使用，同時(shí)針對不同的患者，結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏報(bào)告，按個(gè)體化要求設(shè)計(jì)合理的抗生素治療方案，達(dá)到抗生素使用的有效、經(jīng)濟(jì)、合理。

[1]《中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)制定的社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》（草案）[J].中華結(jié)核與呼吸雜志，1999，22（3）：199～201

[2]British Thoracic Society：Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults admitted to hospital[J].Br J Hosp Med，1993，49：346－350

[3]李曉莉，賈氫，劉正祥，等.臨床常見革蘭陰性桿菌的分布及耐藥性測定[J].中國醫(yī)院感染藥學(xué)雜志，2001，11（1）：64