王 宇，辛 華，王 莉，劉麗秋，劉君星，王 琳

（1.香港大學(xué)深圳醫(yī)院，廣州 深圳518000；2.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯154003；3.佳木斯大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，黑龍江 佳木斯154007）

鮑曼不動(dòng)桿菌（Acinetobacter baumannii AB）是非發(fā)酵陰性桿菌，為條件致病菌[1]，針對鮑曼不動(dòng)桿菌致病的治療越來越困難，尤其是多重耐藥（multidrug resistance）甚至泛耐藥（pandrug resistance）菌株已成為引起嚴(yán)重致死性院內(nèi)感染的重要病原菌。本研究收集廣東東莞市某三甲醫(yī)院2009－01～2011－12期間122株鮑曼不動(dòng)桿菌，針對該院臨床感染分布及耐藥率進(jìn)行分析，了解該院鮑曼不動(dòng)桿菌的分布以及耐藥情況，為臨床醫(yī)生合理使用抗生素和有效地進(jìn)行疾病治療提供理論依據(jù)，同時(shí)為有效控制醫(yī)院感染提供幫助。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來源

2009－01～2011－12該院臨床患者的送檢標(biāo)本，其中包括痰及痰吸取液、傷口分泌物、血液、穿刺液、膿及膿抽取液、尿液等。

1.2 實(shí)驗(yàn)儀器和試劑

Siemens Microscan－40SI全自動(dòng)細(xì)菌鑒定／藥敏分析儀、BACTEC 9120血培養(yǎng)儀、德靈 MicroScan檢測板Phoenix Gram Negtive AST Panel。

1.3 細(xì)菌培養(yǎng)和鑒定

根據(jù)第三版《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行菌株培養(yǎng)，實(shí)驗(yàn)菌株經(jīng)分離純化后按照要求配制菌懸液，加入Phoenix Gram Negtive AST Panel檢測板，使用Siemens Microscan－40SI全自動(dòng)細(xì)菌鑒定／藥敏分析儀鑒定和藥敏試驗(yàn)。

1.4 質(zhì)控菌株

大腸埃希菌（ATCC 25922）和銅綠假單胞菌（ATCC27853），購自于衛(wèi)生部臨檢中心。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS14.0軟件，耐藥率分析用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05有顯著差異。

2 實(shí)驗(yàn)結(jié)果

2.1 鮑曼不動(dòng)桿菌感染的變遷趨勢

在2009～2011年期間，臨床送檢病原菌標(biāo)本共1387株，其中感染鮑曼不動(dòng)桿菌的標(biāo)本為122株，分離率為8.79%，檢出比率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，見表1。

表1 鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率

2.2 臨床檢測標(biāo)本的構(gòu)成比例

由表2可見，痰標(biāo)本分離率為77.87%，占標(biāo)本總量的絕大部分；其次是傷口分泌物，分離率6.56%，且呈上升趨勢；血液、腦脊液、體液、尿液標(biāo)本的分離率較低。

表2 在臨床檢驗(yàn)標(biāo)本中鮑曼不動(dòng)桿菌的比例構(gòu)成

2.3 鮑曼不動(dòng)桿菌各臨床科室分布情況

表3 鮑曼不動(dòng)桿菌在臨床科室的分布構(gòu)成

21 31 70普外科 2 9.53 3 9.68 4 5.71腫瘤科 1 4.28 2 6.45 5 7.14燒傷整形科 1 4.28 3 6.45 10 14.29神經(jīng)外科 2 9.53 3 9.68 13 18.57神經(jīng)內(nèi)科 0 0 1 3.23 4 5.71腎內(nèi)科 1 4.28 2 6.45 5 7.16泌尿外科 1 4.28 1 3.23 0 0其它科室 3 14.29 4 12.9 8 11.42合計(jì)

臨床科室中，鮑曼不動(dòng)桿菌的分布特征是ICU占22.13%，神經(jīng)外科占14.75%，燒傷整形科占11.48%，普外科占7.38%，腎內(nèi)科6.56%，其它科室所占比例較低。神經(jīng)外科、燒傷整形科所占比例逐年上升趨勢，而ICU、NICU、普外科逐年下降趨勢。

2.4 鮑曼不動(dòng)桿菌藥敏試驗(yàn)分析

表4 2009～2011年鮑曼不動(dòng)桿菌對13種抗菌藥物的耐藥率（%）

藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，2009和2010年鮑曼不動(dòng)桿菌對常見抗菌藥物耐藥率較低，2011年開始，鮑曼不動(dòng)桿菌對一般抗生素均顯著耐藥，除亞胺培南和左氧氟沙星外，其它11種藥物耐藥率高達(dá)40%～70%，三、四代頭孢菌素高達(dá)50%左右，頭孢哌酮／舒巴坦高達(dá)47.14%磺胺類高達(dá)60%以上，碳青霉烯類藥物耐藥達(dá)到22.86%，且原來全部敏感的藥物開始耐藥。

3 討論

鮑曼不動(dòng)桿菌是醫(yī)院感染的重要致病菌，在非發(fā)酵菌感染中僅次于銅綠假單胞菌，且近幾年來有上升趨勢[2]，本研究對新建某三甲醫(yī)院連續(xù)三年的監(jiān)測顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出率從2009年的5.78%、2010年的6.92%上升到2011年的12.15%，與國內(nèi)研究報(bào)道一致，鮑曼不動(dòng)桿菌為醫(yī)院感染的主要病原菌[3]。對臨床分離出的鮑曼不動(dòng)桿菌標(biāo)本來源和科室分布分析顯示，痰液是最主要的標(biāo)本類型，占到77.86%，其次是分泌物及膿液；ICU、神經(jīng)外科、燒傷科、呼吸科和腫瘤科是最可能發(fā)生醫(yī)院感染的科室，這五個(gè)科室感染率占到64.75%。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，這些科室的患者病情嚴(yán)重，住院時(shí)間較長，自身免疫力較低，大量使用超廣譜抗生素和免疫抑制劑，并有侵入性導(dǎo)管的使用和留置時(shí)間過長等因素。

該院近來鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性的變遷可以看出，該菌的總體耐藥率有不斷上升趨勢，并呈現(xiàn)多重耐藥的特點(diǎn)。2009年鮑曼不動(dòng)桿菌對亞胺培南和左氧氟沙星敏感，慶大霉素、和磺胺類耐藥率僅為20%～30%，其他藥物的耐藥率均低于20%；2010年該菌對亞胺培南和左氧氟沙星耐藥率為12.9%，氨芐西林／舒巴坦耐藥率為16.13%，頭孢類和磺胺類藥物的耐藥率也均有上升；2011年該菌對亞胺培南的耐藥率高達(dá)22.86%，對左氧氟沙星的耐藥率高達(dá)34.29%，對青霉素類、頭孢類、氨基糖苷類、磺胺類、內(nèi)酰胺類藥物的耐藥率達(dá)到45%～65%，這些可能與該院臨床習(xí)慣使用超廣譜的高檔抗生素藥物有關(guān)。該院近幾年病患人數(shù)逐年增加，其中重癥患者機(jī)體抵御能力較低，免疫力相對低下容易被感染，且鮑曼不動(dòng)桿菌為條件致病菌、抵抗能力強(qiáng)，在干燥物體表面存活時(shí)間較長，醫(yī)護(hù)人員手上可能分離出來該菌，通過醫(yī)護(hù)人員的操作及護(hù)理工作，容易引起鮑曼不動(dòng)桿菌的院內(nèi)感染，這也是該醫(yī)院近年鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率迅速上升的原因之一；同時(shí)有多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌在多個(gè)國家和地區(qū)醫(yī)院流行爆發(fā)的報(bào)道。除患者基礎(chǔ)狀況以外，該院鮑曼不動(dòng)桿菌感染也與抗菌藥物的使用有關(guān)，三代頭孢、碳青霉烯類，抑制劑類抗菌藥物的大量使用是導(dǎo)致該院耐藥率上升的主要原因之一。從本監(jiān)測分析中，亞胺培南作為碳青霉烯類藥物在實(shí)驗(yàn)監(jiān)測藥物中敏感率排在首位，其他抗菌藥物的敏感率都不足60%。根據(jù)以上情況制定更有效的用藥治療方案：（1）選擇適當(dāng)?shù)目股貑嗡幹委?。?）聯(lián)合用藥治療（3）增加劑量或者延長輸注時(shí)間。根據(jù)體外藥敏監(jiān)測結(jié)果，建議單藥或多種藥物聯(lián)合治療多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染。有研究證實(shí)，碳青霉烯與舒巴坦聯(lián)合具有較好的協(xié)同作用，可作為首選的MDR的鮑曼不動(dòng)桿菌治療的方案。

本研究價(jià)值在于新建醫(yī)院如何預(yù)防鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染的爆發(fā)流行，是該院臨床抗菌藥物應(yīng)用整治的重點(diǎn)。醫(yī)院相關(guān)機(jī)構(gòu)定期做院感監(jiān)測，分析該院各專業(yè)科室抗菌藥物使用和細(xì)菌耐藥情況，評估抗菌藥物使用的適宜性，合理選擇抗生素，做好各個(gè)病區(qū)科室消毒、醫(yī)務(wù)人員手消毒，對已經(jīng)感染的患者采取有效的隔離措施，防止醫(yī)院感染暴發(fā)流行，采取合理措施降低鮑曼不動(dòng)桿菌的傳播。