張 超，馬 玲

（1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，黑龍江 哈爾濱150081；2.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯154003）

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床中較為常見的疾病之一，女性多發(fā)，大多數(shù)結(jié)節(jié)為良性，但也存在少量的孤立性單發(fā)結(jié)節(jié)甲狀腺癌。流行病學(xué)調(diào)查顯示，碘攝入充足的地區(qū)，大約有5%女性存在可觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)。在高發(fā)的老年人和女性人群中，經(jīng)高分辨率超聲檢查，22%～58%的隨機(jī)人群有甲狀腺結(jié)節(jié)[1]。目前，二分類Logistic回歸分析廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)研究的各個領(lǐng)域，其特點(diǎn)是可以從多種復(fù)雜的因素中篩選出真正具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素。本研究應(yīng)用流行病學(xué)回顧性資料分析，運(yùn)用二分類Logistic回歸方法[2]，觀察甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)分型與臨床甲狀腺相關(guān)理化檢查指標(biāo)之間的關(guān)系，為臨床甲狀腺結(jié)節(jié)疾病的正確診斷提供新方法。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2012－02～2013－03佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科門診就診、病房住院甲狀腺結(jié)節(jié)或腫大性質(zhì)待查的相關(guān)甲狀腺疾病患者204例（男31例，女173例），男女比例為1：5.5，年齡21～78歲，平均43.38歲。所選患者均為經(jīng)彩色多普勒超聲證實(shí)有多發(fā)或單發(fā)結(jié)節(jié)，并進(jìn)行空腹12h經(jīng)肘部靜脈采血，靜置1.5h，3000r／min離心5min，保留血清并放入－80℃冰箱保存。

1.2 檢測方法

所有患者均行甲狀腺細(xì)針穿刺，將吸出的組織細(xì)胞成分置于載玻片上，涂片后酒精固定，HE染色，進(jìn)行顯微鏡下閱片，記錄結(jié)果[3]。采用固相化學(xué)發(fā)光酶免疫分析法（ICMA法，試劑從美國DPC公司購入）檢測血清促甲狀腺激素（TSH）、血清總?cè)饧谞钕偎卦彼幔═3）、血清總甲狀腺素（T4）、游離甲狀腺激素（FT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3），其正常值范圍分別是0.35～5.5mIU／L、0.92～2.79nmol／L、58.1～140.6nmol／L、3.5～6.5pmol／L、0.89～1.76ng／dL。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 根據(jù)所選取的患者甲狀腺組織涂片內(nèi)的細(xì)胞成分、形態(tài)學(xué)改變和特征性的細(xì)胞結(jié)合及其它臨床資料作出甲狀腺疾病的臨床診斷。見表1。

表1 204例甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果

2.2 甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)結(jié)果中橋本氏甲狀腺炎的TSH值均較正常顯著升高 （P＜0.05）。亞急性甲狀腺炎TSH值較正常明顯降低，T3、FT3、FT4較正常顯著升高（P＜0.05）。本研究甲狀腺結(jié)節(jié)的其他證型基本都在正常范圍值內(nèi)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 甲狀腺結(jié)節(jié)各證型與甲狀腺激素分泌水平的關(guān)系（±s）

表2 甲狀腺結(jié)節(jié)各證型與甲狀腺激素分泌水平的關(guān)系（±s）

分型 n T3（nmol／L） T4（nmol／L） TSH（mIU／L） FT3（pmol／L） FT4（ng／dL）橋本氏甲狀腺炎 39 1.90±1.15 77.69±51.95 29.73±46.55 5.24±3.19 1.11±0.87亞急性甲狀腺炎 31 2.93±1.30 138.705±62.80 0.53±0.95 7.19±3.61 1.80±0.94結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 61 2.66±2.44 127.33±81.44 3.24±13.71 6.56±5.94 1.79±1.84甲狀腺囊性變 29 1.91±1.27 97.09±39.08 1.67±1.51 5.52±3.23 1.32±0.90單純性甲狀腺腫 25 2.32±1.38 102.43±58.56 14.05±35.24 6.18±3.31 1.31±0.89正常范圍值 0.92～2.79 58.1～140.6 0.35～5.5 3.5～6.5 0.89～1.76

2.3 為探討甲狀腺細(xì)針穿刺結(jié)果各型與理化指標(biāo)之間的相關(guān)性，對統(tǒng)計(jì)資料進(jìn)行二維Logistic回歸分析，在各證型和各項(xiàng)臨床指標(biāo)之間進(jìn)行下面的統(tǒng)計(jì)分析處理：以各指標(biāo)為自變量X，分別以各證型為因變量Y，行二維Logistic回歸分析，結(jié)果如下：

2.3.1 回歸方程分析結(jié)果顯示：TSH與橋本氏甲狀腺炎呈負(fù)相關(guān)，患者年齡與橋本氏甲狀腺炎呈正相關(guān)。因變量預(yù)測值與實(shí)測值的吻合度為84.3%，方程效果較好，表明當(dāng)患者年齡越大，TSH值越低，診斷為橋本氏甲狀腺炎的可能性越大。見表3。

2.3.2 回歸方程分析結(jié)果顯示：TSH和患者年齡均與亞急性甲狀腺炎呈正相關(guān)。因變量預(yù)測值與實(shí)測值的吻合度為84.8%，方程效果較好。表明當(dāng)患者年齡越大，TSH值越高時，診斷為亞急性甲狀腺炎的可能性越大。見表4。

表3 橋本氏甲狀腺炎與甲狀腺激素Logistic回歸分析結(jié)果

表4 亞急性甲狀腺炎與甲狀腺激素Log1stic回歸分析結(jié)果

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)是指由于甲狀腺腺體內(nèi)部局部的結(jié)構(gòu)與硬度發(fā)生異常變化而形成的組織腫塊，在內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)病中較常見。然而，它不并只是一個獨(dú)立的疾病，往往也是其他內(nèi)分泌疾病的臨床癥狀之一[4]。甲狀腺結(jié)節(jié)形成的病因較復(fù)雜，其發(fā)生可能與遺傳因素存在密切的關(guān)系。同時環(huán)境因素的影響，如碘、感染、免疫紊亂、應(yīng)激狀態(tài)、放射性等都與甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病、疾病的進(jìn)展起著重要的作用。甲狀腺結(jié)節(jié)的分類診斷需根據(jù)患者的臨床資料、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室理化檢查和甲狀腺穿刺細(xì)胞病理學(xué)等多方面綜合判定[5]。目前，甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)（FNAB）檢查是除手術(shù)病理檢測之外，鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)最有效的方法之一，具有很好的應(yīng)用前景[6]。

甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率與目前所應(yīng)用的檢查手段、檢查者的性別、年齡、碘攝入情況、放射性輻射等各種因素存在或多或少的影響[7]。研究表明，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率與性格、年齡均有很大關(guān)系，女性的發(fā)病率高于男性。在本次調(diào)查中，男性與女性比例為1：5.5，顯示該病的女性患者明顯多于男性。甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生可能與某些基因的突變、激活、抑制、缺失等有關(guān)[8]。目前，已經(jīng)知道多種基因參與了甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病，如促甲狀腺激素（TSH）受體（TSHR）、ret、NTRK、met等[9]。本研究以TSH、年齡兩個變量進(jìn)入Logistic回歸模型分析，探討其與該病的相關(guān)性。

二分類Logistic回歸模型分析方法可以從多種影響因素中篩選出具有共變關(guān)系的因素，并能確定出因素間的共變數(shù)學(xué)模型，從而分析某個因素的變化在多大程度上可以有其他因素的變化來解釋和預(yù)測，并分析各主要參數(shù)在鑒別診斷中的重要性[10]。為了更好的評價甲狀腺結(jié)節(jié)的細(xì)針穿刺結(jié)果與其臨床理化指標(biāo)之間的關(guān)聯(lián)性，本研究采用了二分類Logistic回歸方法綜合分析多個參數(shù)對甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別的影響，建立了Logistic回歸模型，并對因變量做出了預(yù)測。結(jié)果標(biāo)明，回歸模型能很好地區(qū)分甲狀腺結(jié)節(jié)中橋本氏甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎兩種疾病，預(yù)報(bào)正確率分別為84.3%、84.8%。

本研究證實(shí)在橋本氏甲狀腺炎臨床檢查理化結(jié)果表現(xiàn)為TSH較正常對照明顯升高；Logistic回歸分析結(jié)果也表明，橋本氏甲狀腺炎與患者年齡呈正相關(guān)，而與TSH呈負(fù)相關(guān)。因此，預(yù)示當(dāng)患者年齡越大，TSH值越低，診斷為橋本氏甲狀腺炎的可能性越大。在亞急性甲狀腺炎的臨床檢查理化結(jié)果表現(xiàn)為TSH較正常顯著降低，T3、FT3、FT4相較正常則明顯增高；Logistic回歸分析結(jié)果也表明，亞急性甲狀腺炎與患者年齡、TSH均呈正相關(guān)，預(yù)示患者年齡越大，TSH值越高時，診斷為亞急性甲狀腺炎的可能性越大。

綜上所述，TSH和年齡兩個因素的變化對甲狀腺結(jié)節(jié)中的橋本氏甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎兩種疾病的鑒別診斷具有重要的作用，值得在臨床工作中予以重視[11]。甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查對多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判定具有較高的臨床參考意義，但對結(jié)節(jié)性質(zhì)分類判定，還應(yīng)該結(jié)合臨床癥狀、體征，以及超聲、同位素掃描等檢查指標(biāo)進(jìn)行綜合分析和判斷，以提高臨床診斷的準(zhǔn)確率。

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