李 穎,許衛(wèi)江,劉 彬

(武漢亞洲心臟病醫(yī)院外科ICU,湖北武漢,430022)

在各種急慢性疾病、藥物、手術(shù)及ICU環(huán)境的影響下,重癥患者譫妄的發(fā)生率達(dá)11%～80%[1-2]。心臟術(shù)后患者譫妄的發(fā)生率約為3.1%～41.7%[3]。患者一旦發(fā)生譫妄,醫(yī)源性肺炎、誤吸、肺梗死、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生率將會(huì)大大增加,可造成機(jī)械通氣患者意外拔管、脫機(jī)困難或拔管后再度氣管插管等不良事件[4],最終使平均住院時(shí)間延長(zhǎng)10 d[5-6],醫(yī)療費(fèi)用增加31%[7],病死率增加3倍[5],且譫妄每持續(xù)1 d,死亡風(fēng)險(xiǎn)增加10%[6]。本研究探討右美托咪定在心臟術(shù)后興奮型譫妄患者治療中的療效及安全性,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2012年1—11月收治的心臟術(shù)后興奮型譫妄患者 40例,其中男29例,女11例,平均年齡(56.3±16.7)歲;冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)16例,瓣膜置換手術(shù)21例,先天性心臟病手術(shù)3例。所有患者均完成全麻下心臟手術(shù)并入住本院ICU,術(shù)后早期神志清醒,拔除氣管插管;根據(jù)CAM-ICU評(píng)分診斷為譫妄患者;躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分量表(RASS)評(píng)分+1-+4分。排除標(biāo)準(zhǔn):排除既往有精神癥或大面積腦梗死、腦出血、腦外傷等神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者;術(shù)后持續(xù)處于昏迷狀態(tài)或深度鎮(zhèn)靜狀態(tài);不能脫離機(jī)械通氣;聽力障礙或失語(yǔ),無(wú)法進(jìn)行有效交流。

1.2 治療方法

所有患者均接受全麻下心臟手術(shù)。術(shù)后早期均使用異丙酚持續(xù)鎮(zhèn)靜,術(shù)后6～24 h內(nèi)患者神志清醒,拔除氣管插管,脫離機(jī)械通氣。術(shù)后診斷為興奮型譫妄后,隨機(jī)分為Y組和F組,每組20例。Y組給予右美托咪定(商品名:艾貝寧,江西新晨醫(yī)藥有限公司)負(fù)荷劑量1 μ g/kg,20 min勻速靜脈泵入,維持劑量 0.2～ 0.7 μ g/(kg·h);F組給予氟哌啶醇2.5～5.0 mg肌內(nèi)注射,20 min后給予丙泊酚 0.3～2.0 mg/(kg·h)維持。2組患者鎮(zhèn)靜目標(biāo)為RiKer鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分3～4分。每2 h根據(jù)RiKer鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分調(diào)整藥物劑量,每12 h停用鎮(zhèn)靜藥物0.5 h,根據(jù)CAM-ICU評(píng)分和RASS評(píng)分評(píng)估譫妄。

1.3 記錄指標(biāo)

治療進(jìn)行 5、10、20、30 min 時(shí)記錄心率 、血壓、經(jīng)皮氧飽和度及RiKer評(píng)分,每次調(diào)整藥物用量及糾正不良事件時(shí)增加監(jiān)測(cè)頻率。記錄每位患者到達(dá)鎮(zhèn)靜的目標(biāo)時(shí)間、目標(biāo)鎮(zhèn)靜范圍內(nèi)時(shí)間百分比、鎮(zhèn)靜藥物治療時(shí)間、低血壓和心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生例數(shù)、術(shù)后肺部感染發(fā)生例數(shù)、二次氣管插管例數(shù)和ICU留治時(shí)間等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差,組間數(shù)據(jù)比較采用 t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),以 P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組不同時(shí)點(diǎn)達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜的例數(shù)比較

Y組在5、10 min達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜范圍的例數(shù)明顯多于F 組(P<0.05);20、30 min及1、3、6、12、24 h時(shí),2組達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜范圍內(nèi)的例數(shù)無(wú)顯著差異;2組目標(biāo)鎮(zhèn)靜范圍內(nèi)時(shí)間百分比無(wú)顯著差異;Y組鎮(zhèn)靜藥物治療時(shí)間及ICU留治時(shí)間明顯少于F組(P<0.05)。見表1、2。

表1 2組各時(shí)點(diǎn)達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜的例數(shù)比較(n)

表2 2組目標(biāo)鎮(zhèn)靜范圍內(nèi)時(shí)間百分比、鎮(zhèn)靜藥物治療時(shí)間及ICU留治時(shí)間比較

2.2 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

Y組中發(fā)生低血壓者2例,心動(dòng)過(guò)緩4例,室性心律失常0例,肺部感染1例,二次氣管插管0例;F組中低血壓2例,心動(dòng)過(guò)緩0例,室性心律失常1例,肺部感染7例,二次氣管插管4例。Y組發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩的患者顯著多于F組,發(fā)生肺部感染和二次氣管插管的患者顯著少于F組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

術(shù)后譫妄常發(fā)生在術(shù)后早期,一般表現(xiàn)為急性起病,病程表現(xiàn)為暫時(shí)性和波動(dòng)性特點(diǎn),臨床表現(xiàn)為意識(shí)水平紊亂、時(shí)間定向力障礙、注意力不集中和睡眠-覺(jué)醒周期紊亂等[8]。興奮型譫妄患者常表現(xiàn)為激動(dòng)、坐立不安、情緒不穩(wěn)或攻擊行為[9],必須給予藥物控制,防止意外發(fā)生。

氟哌啶醇是治療譫妄的常用藥物,其副反應(yīng)為錐體外系癥狀,還可引起劑量相關(guān)的QT間期延長(zhǎng)[10],增加室性心律失常的危險(xiǎn),因此限制了其在心臟術(shù)后患者中的應(yīng)用。在需要較長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)靜治療的患者中,通常需要聯(lián)合應(yīng)用其他鎮(zhèn)靜藥物,如咪唑安定或丙泊酚,二者均有加重譫妄和呼吸抑制作用,用于無(wú)氣管插管患者可抑制呼吸道分泌物排出,導(dǎo)致術(shù)后肺部感染風(fēng)險(xiǎn)增加。

右美托咪定是一種新型的高選擇性α 2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑,通過(guò)激活藍(lán)斑核α 2-腎上腺素能受體,降低位于藍(lán)斑核的去甲腎上腺素能細(xì)胞的活性,減少去甲腎上腺素的釋放,降低交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性來(lái)發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用,降低患者譫妄的發(fā)生率[11]。右美托咪定能夠預(yù)防和治療譫妄,其另一機(jī)制為能夠激活脊髓α 2-腎上腺素能受體,發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,并且與阿片類藥物有協(xié)同作用,可減少患者對(duì)阿片類藥物的需求[12]。

本研究中,Y組在給予負(fù)荷劑量的5、10 min時(shí)達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜范圍的例數(shù)明顯多于F組,說(shuō)明應(yīng)用右美托美咪定可以更快地達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)。右美托咪定是美托咪定的右旋異構(gòu)體,作用時(shí)間短,靜脈注射快速,半衰期約6 min,而氟哌啶醇的起效時(shí)間為20 min,因此應(yīng)用右美托咪啶控制興奮型譫妄患者的躁動(dòng)更為迅速有效。2組患者在目標(biāo)鎮(zhèn)靜范圍內(nèi)的時(shí)間百分比無(wú)明顯差異,說(shuō)明2種鎮(zhèn)靜方法在大部分時(shí)間段內(nèi)均能達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜效果,但Y組在鎮(zhèn)靜藥物治療時(shí)間及ICU留治時(shí)間上均少于F組,其原因可能在于右美托咪定對(duì)于譫妄的治療不僅僅在于鎮(zhèn)靜作用,同時(shí)可以預(yù)防及減少譫妄的發(fā)生。睡眠周期紊亂和疼痛刺激是導(dǎo)致重癥患者譫妄發(fā)生的重要原因[13]。右美托咪定產(chǎn)生一種類似于正常睡眠的“可喚醒”的鎮(zhèn)靜狀態(tài),減少睡眠周期紊亂引起譫妄的發(fā)生[14]。同時(shí)右美托咪定獨(dú)特的鎮(zhèn)痛作用,以及減少阿片類藥物的副作用等也可減少譫妄的發(fā)生[12],避免譫妄癥狀的加重,縮短譫妄患者鎮(zhèn)靜治療時(shí)間和ICU留治時(shí)間。

右美托咪定產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用的主要部位不在大腦皮質(zhì),不需要激活γ-氨基丁酸系統(tǒng),沒(méi)有呼吸抑制作用。這一特點(diǎn)在拔除氣管插管后患者的鎮(zhèn)靜治療中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。拔除氣管插管后,患者沒(méi)有保護(hù)性氣道開放,一旦鎮(zhèn)靜治療中出現(xiàn)呼吸抑制、分泌物阻塞氣道、低氧血癥等并發(fā)癥必會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果,增加肺部感染及二次氣管插管風(fēng)險(xiǎn)。本研究中Y組肺部感染及二次氣管插管發(fā)生率明顯減少。有文獻(xiàn)[15]報(bào)道右美托咪啶可用于呼吸衰竭患者,可見右美托咪定無(wú)呼吸抑制的特點(diǎn)更適合拔除氣管插管后患者的鎮(zhèn)靜治療。

本研究中,Y組心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率明顯高于F組,并且多發(fā)生于負(fù)荷劑量時(shí),減慢或停藥后迅速恢復(fù)。此結(jié)果的產(chǎn)生可能與右美托咪定的藥理作用有關(guān),在單次靜脈注射或快速注射右美托嘧啶時(shí),初始激動(dòng)血管平滑肌上的腎上腺素能受體導(dǎo)致血管收縮、血壓增高,繼而延髓血管舒縮中樞的α 2-腎上腺素能受體被激動(dòng),減少中樞去甲腎上腺素的釋放,從而降低交感活性,導(dǎo)致血壓降低和心率減慢[16]。由于右美托咪定作用時(shí)間短,通常停藥后迅速恢復(fù)。因此在臨床應(yīng)用右美托咪定,特別是給予負(fù)荷劑量時(shí),應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心率、血壓,一旦發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩應(yīng)減慢輸注速度或暫停給藥。

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