范華僑,楊 遜

(重慶市永川區(qū)人民醫(yī)院骨科,重慶永川,402160)

腰椎間盤突出癥是引起腰腿痛的重要原因之一,開窗減壓髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的短期有效率約為 80%[1]。既往研究[2]顯示約20%患者術(shù)后一定時間內(nèi)會發(fā)生相同節(jié)段間盤再突出。本研究回顧性分析本院收治的行開窗減壓髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者的臨床資料進行,評價該術(shù)式治療腰椎間盤突出癥的遠期療效及影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2003年1月—2008年6月收治的288例行開窗減壓髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者,其中臨床資料齊全且記錄末次隨訪資料者151例。根據(jù)Stauffe-Coventry′s療效評定標準[3]將患者分為優(yōu)良組(n=115)和可差組(n=36)?？刹罱M中男26例,女10例,年齡>40歲者25例,肥胖者18例;優(yōu)良組中男78例,女37例,年齡>40歲者104例,肥胖者 22例。2組患者年齡、身體指數(shù)、病程、扭傷史及突出類型比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01),見表1。

表1 2組患者的臨床特征 n

1.2 手術(shù)方式

硬膜外麻醉,患者取俯臥位,以病椎為中心后正中依次切開皮膚、皮下組織及腰背部闊筋膜。于棘突中線處切開棘上韌帶與椎旁肌附著點,進一步顯露椎板。探查并確認病變椎間隙,充分暴露椎板后切除椎間韌帶黃韌帶,探查硬模囊有無粘連,如有粘連,首先將粘連分離并鹽水沖洗。切除病椎處椎板并擴大椎間隙。充分暴露椎管及膨出髓核,髓核鉗取出脫出髓核及椎間隙髓核組織,擴大側(cè)隱窩術(shù),生理鹽水沖洗椎間隙,進一步探查神經(jīng)根,確認松弛無卡壓。無菌生理鹽水反復(fù)沖洗后逐層關(guān)閉傷口,并置引流管接負壓吸引。

1.3 療效評價

根據(jù) Stauffe-Coventry′s療效評定標準[3]:優(yōu):術(shù)后腰腿痛完全消失(>90%),恢復(fù)正常工作;良:腰腿痛大部分消失(70%～90%),腰腿部活動受到一定限制,可參加一般性工作;可:腰腿痛部分消失(30%～69%),腰部活動功能受限,需服用鎮(zhèn)痛藥物,可勉強參加工作;差:腰腿痛仍存在、加重或輕微好轉(zhuǎn)(0～29%),腰部活動明顯受限,需長期服用鎮(zhèn)痛藥物。根據(jù)視覺模擬評分量表(VAS)[4]計算患者術(shù)前及術(shù)后末次隨訪時腰部及下肢疼痛分值。具體操作:在紙上面劃一條10 cm的橫線,橫線的一端為0,表示無痛;另一端為10,表示劇痛;中間部分表示不同程度的疼痛。隨訪時患者根據(jù)疼痛程度自行標注,根據(jù)患者標注計算疼痛評分。

2 結(jié) 果

所有患者隨訪48.6～122.4個月,中位隨訪時間66.8個月。隨訪期間共9例患者復(fù)發(fā)。術(shù)后Stauffe-Coventry′s療效評定優(yōu)者58例,良57例,可23例,差13例。術(shù)前患者腰痛及下肢痛VAS評分分別為(5.66±3.29)和(8.21±4.22),術(shù)后腰痛及下肢痛VAS評分為(2.01±1.89)和(1.39±2.02)。與術(shù)前相比,患者術(shù)后末次隨訪時腰及下肢疼痛VAS評分均顯著降低(P<0.05)。單因素分析顯示患者年齡(OR=3.81,P=0.003)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(OR=4.23,P=0.0002)、病程(OR=2.85,P=0.0002)、腰扭傷(OR=3.39,P=0.0014)和突出類型(OR=3.78,P=0.0034)與術(shù)后療效有關(guān)。

3 討 論

一直以來,開窗減壓髓核摘除術(shù)是治療腰椎間盤突出癥常規(guī)方法。在臨床上得到普遍開展,短期療效良好[5],但遠期療效有所下降[6]。有研究[7-9]認為髓核摘除后病椎椎間隙將變窄,相應(yīng)神經(jīng)根可能受到卡壓,引起或加重腰腿痛;其次,椎間隙變窄后,可能引起相關(guān)間隙失穩(wěn),引起腰痛[10-12];再次,髓核摘除后,局部生物力學(xué)發(fā)生改變,可能導(dǎo)致骨質(zhì)增生,致腰椎管狹窄,引起相關(guān)癥狀[13]。上述解釋可以在一定程度上說明了該術(shù)式治療腰間盤突癥近期療效良好,而遠期療效下降的原因[14]。本研究對本院隨訪超過4年的接受手術(shù)治療的腰椎間盤突出患者進行了回顧性研究,評價髓核摘除術(shù)治療該疾病的遠期療效及影響因素。研究結(jié)果顯示,術(shù)后隨訪期間共9例患者復(fù)發(fā),末次隨訪 Stauffe-Coventry′s療效評定優(yōu)、良、可、差者分別占38.4%、37.7%、15.2%和8.7%,總體優(yōu)良率為76.1%,與侯樹勛等[7]隨訪結(jié)果一致。進一步分析顯示,患者年齡、BMI、病程、腰部扭傷史及腰間盤突出類型是影響術(shù)后遠期療效的臨床因素。年齡≤40歲者術(shù)后遠期療效較差,分析原因可能與青年患者術(shù)后活動度較大,經(jīng)常負重且生活質(zhì)量要求較高有關(guān)。病史較長且無腰部扭傷史的非肥胖患者(BMI≤26)提示遠期療效較差,可能與這部分患者腰椎間盤突出存在非生物力學(xué)等遺傳因素有關(guān)。這種遺傳因素所致間盤膨出往往提示間盤的形態(tài)改變和生物力學(xué)變化與腰痛的發(fā)生無相關(guān)性。這部分患者對手術(shù)治療的反應(yīng)較差[15-16]。

綜上所述,開窗減壓髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥有良好的遠期臨床療效,優(yōu)良率可達76%以上?；颊吣挲g、BMI、病程、腰部扭傷史及腰間盤突出類型是影響術(shù)后遠期療效的臨床因素。對于存在上述遠期療效不良因素的腰椎間盤突出患者,術(shù)前一定要做好充分檢查,嚴格掌握適應(yīng)證,并向患者交代有可能出現(xiàn)遠期不良風(fēng)險等情況,避免不必要的醫(yī)療糾紛。

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