吳明浩,錢燕寧,李 翔,朱俊杰

(1.南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科,江蘇南京,210011;2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科,江蘇南京,210029)

右美托咪定是一種新型的、高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑,國(guó)內(nèi)外已有研究[1-4]顯示右美托咪定有治療和抑制硬膜外麻醉后寒戰(zhàn)的效果。本研究探討不同速率輸注右美托咪定預(yù)防腰麻后寒戰(zhàn)的臨床效果,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

選擇100例行下肢手術(shù)需要腰麻的患者,ASA分級(jí)Ⅰ 、Ⅱ級(jí),年齡18～55歲,體質(zhì)量 48～75 kg。所有患者均無心血管及呼吸系統(tǒng)疾患,心率(HR)>50次/min,無長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜藥物史。采用雙盲法將患者隨機(jī)均分為4組:D 1組[0.2g/(kg·h)]、D2組[0.4g/(kg·h)]、D3組[0.6 g/(kg·h)]和對(duì)照組。預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間<2 h,出血量<200 mL。本研究方案經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過,且患者均已簽署知情同意書。

所有患者術(shù)前30 min肌注苯巴比妥0.1 g、阿托品0.5 mg?；颊呔┟拶|(zhì)病號(hào)服入手術(shù)室,蓋干燥棉被,室溫控制在22℃～24℃,并采用層流空氣凈化技術(shù)。常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓(BP)、HR、動(dòng)脈血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR),面罩吸氧,氧流量4～6 L/min。開放外周靜脈,輸注林格液8 mL/kg。所有患者行L3～4間隙穿刺,成功后蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%的布比卡因2.5 mL,調(diào)整體位控制麻醉平面控制在 T10以下。D1、D2、D3組患者腰麻前給予右美托咪定0.5 g/kg,用輸液泵10 min 泵入,之后分別以 0.2、0.4、0.6 g/(kg·h)維持。對(duì)照組泵入相同容量的生理鹽水。手術(shù)結(jié)束前5 min停藥。

記錄 4組患者給藥前(T0)、給藥后 5 min(T1)、麻醉后5 min(T2)、術(shù)中(T3)、術(shù)后 5 min(T4)的 BP、HR、SpO2、RR 等指標(biāo)。根據(jù) Wrench等[5]的寒戰(zhàn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)記錄寒戰(zhàn)評(píng)分和例數(shù):0級(jí)為無寒戰(zhàn);1級(jí)為豎毛和/或外周血管收縮,但無肌顫;2級(jí)為一組肌群肌顫;3級(jí)為超過一組肌群肌顫;4級(jí)為全身的肌顫,影響監(jiān)測(cè)和手術(shù)。根據(jù)寒戰(zhàn)分級(jí)評(píng)定預(yù)防效果,同時(shí)記錄麻醉中不良反應(yīng)的發(fā)生情況和藥物干預(yù)情況。

2 結(jié) 果

4組患者性別、年齡、體質(zhì)量等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。麻醉用藥、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸液量及出血量比較差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 患者一般資料比較( ±s)

表1 患者一般資料比較( ±s)

組別 體質(zhì)量/kg 年齡/歲 手術(shù)時(shí)間/min 補(bǔ)液量/mL 出血量/mL 麻醉平面達(dá)T8數(shù)/[n(%)]D1 53.2±7.6 36.5±16.7 95.8±10.2 1500±260 80±30 3(12.0)D2 52.4±6.8 38.2±15.8 97.1± 9.8 1450±280 75±32 4(16.0)D3 54.1±8.2 37.4±15.1 100.2± 9.4 1400±300 76±28 2(8.0)對(duì)照組 53.6±7.8 36.6±15.5 99.3±10.0 1420±280 75±25 3(12.0)

D1、D2、D3 組患者在 T1、T2、T3時(shí)的 HR 較同組T0時(shí)顯著下降(P<0.05),且D3組下降最為明顯,部分患者需要阿托品干預(yù);對(duì)照組患者T1、T2、T3的 HR 與 D1、D2、D3 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。4組患者均無明顯呼吸抑制,D3組有2例因舌后墜Sp(O2)降至92%,經(jīng)輕拍喚醒后,恢復(fù)至98%以上。見表2。

表2 各種患者各時(shí)點(diǎn)生命體征變化( ±s)

表2 各種患者各時(shí)點(diǎn)生命體征變化( ±s)

與同組T0比較,＊P<0.05;與同期對(duì)照組比較,#P<0.05。

指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 T3 T4 MAP/mmHg D1 89.4± 9.2 88.7±10.4 87.8± 9.4 87.2±8.7 88.4±8.4 D2 90.1± 8.7 88.6±10.1 88.0± 8.7 87.6±9.1 87.5±8.6 D3 89.6±10.2 86.9± 9.8 86.2± 7.8 85.9±8.0 87.1±9.0對(duì)照組 93.6± 8.3 93.2±10.0 91.9± 9.8 89.7±9.1 89.2±8.8 HR/(次/min)D1 81.2± 8.1 72.6± 7.8＊# 65.3± 7.8＊# 65.0±7.4＊# 76.8±7.9 D2 79.6± 9.0 72.2± 7.0＊# 64.6± 8.2＊# 64.1±8.0＊# 76.0±6.8 D3 80.4± 9.1 70.0±10.1＊# 61.2±10.4＊# 59.5±9.6＊# 72.2±8.1對(duì)照組 81.6± 7.8 80.7± 8.0 80.1± 7.6 79.6±8.9 80.2±8.1 Sp(O2)/% D1 98.5± 1.4 98.2± 1.3 97.8± 1.8 97.5±1.8 98.2±1.2 D2 98.3± 1.3 98.1± 1.0 97.8± 1.2 97.4±1.2 98.2±1.1 D3 98.2± 1.5 97.8± 1.3 97.0± 2.1 97.1±1.7 98.1±1.3對(duì)照組 98.3± 1.4 98.4± 1.1 98.1± 1.3 98.2±1.0 98.3±1.2

與對(duì)照組比較,D1、D2、D3組寒戰(zhàn)發(fā)生率顯著降低(P<0.05),且3組組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。4組患者術(shù)中惡心、嘔吐、低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異;D1、D2、D3組患者心動(dòng)過緩的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組,且以D3組最為明顯,阿托品的使用率最高,患者嗜睡情況也明顯增多(P<0.05),見表4。

表3 各組患者寒戰(zhàn)情況比較

表4 各組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討 論

寒戰(zhàn)是機(jī)體通過骨骼肌快速節(jié)律性收縮產(chǎn)熱的過程,是對(duì)低體溫的代償反應(yīng),從而保證機(jī)體的正常生理功能。椎管內(nèi)麻醉后發(fā)生寒戰(zhàn)可能與下列因素有關(guān):①體表血管擴(kuò)張導(dǎo)致熱能從深部向外周再分布,使軀體深部溫度下降,散熱增加;②患者情緒緊張引起寒戰(zhàn)不適;③環(huán)境溫度過低;④麻醉及術(shù)前消毒增加散熱;⑤大量或快速輸注低溫液體、血液。寒戰(zhàn)是椎管內(nèi)麻醉后常見的并發(fā)癥,發(fā)生率較高,不僅給患者造成強(qiáng)烈的不適感,而且寒戰(zhàn)時(shí)可伴有血壓升高、心率增快,嚴(yán)重寒戰(zhàn)時(shí)肌肉強(qiáng)烈收縮會(huì)導(dǎo)致機(jī)體氧耗和代謝率迅速增加,對(duì)心肺功能差的患者顯然是不利的。Elvan EG等[6]發(fā)現(xiàn)在行硬膜外麻醉下子宮切除術(shù)的患者中,對(duì)照組寒戰(zhàn)發(fā)生率為46.7%,而使用右美托咪定組患者寒戰(zhàn)發(fā)生率為15.6%,表明右美托咪定對(duì)硬膜外麻醉后寒戰(zhàn)有預(yù)防作用。腰麻較硬膜外麻醉阻滯更為完善、起效更快,也有很高的寒戰(zhàn)發(fā)生率,但腰麻用于下腹部、下肢及肛門會(huì)陰部的短小手術(shù)較硬膜外麻醉更具有優(yōu)勢(shì),而目前鮮有預(yù)防腰麻后寒戰(zhàn)的研究報(bào)道。本研究中對(duì)照組寒戰(zhàn)的發(fā)生率為44%,與文獻(xiàn)[7]報(bào)道的40%相近。許多藥物可用于腰麻后寒戰(zhàn)的治療,包括哌替啶、曲馬朵、布托啡諾等[8-10],但使用藥物預(yù)防腰麻后寒戰(zhàn)的相關(guān)報(bào)道較少。α 2腎上腺素能受體激動(dòng)劑是抗寒戰(zhàn)藥物中的一類,右美托咪定是高選擇性的α 2腎上腺素能受體激動(dòng)劑,對(duì)腎上腺素能受體的親和力比可樂定高8倍,其α2/α1受體活性比為 1620∶1;其有效劑量小、代謝快,具有中樞抗交感作用,同時(shí)具有一定的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮和抗寒戰(zhàn)作用[11-12]。本研究中D1、D2、D3組寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,提示右美托咪定具有預(yù)防腰麻后寒戰(zhàn)作用。右美托咪定的鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用能明顯緩解患者的緊張和恐懼心理,可能是其預(yù)防寒戰(zhàn)的作用機(jī)制之一。右美托咪定還可能通過抑制大腦體溫調(diào)節(jié)中樞,降低寒戰(zhàn)閾值,在脊髓水平抑制體溫傳入信息,從而抑制寒戰(zhàn)[13-14]。Doufas AG等[15]研究發(fā)現(xiàn),靶血漿濃度為0.4 ng/mL的右美托咪定能夠使寒戰(zhàn)閾值降低2℃,從而減少寒戰(zhàn)的發(fā)生。此外,右美托咪定對(duì)呼吸的抑制作用很弱,有報(bào)道[16]稱右美托咪定的使用劑量達(dá)到推薦劑量的10～15倍,在吸入空氣的條件下,SpO2及PECO2仍能維持在正常范圍內(nèi),本研究中右美托咪定的研究劑量遠(yuǎn)小于此劑量,因而很少發(fā)生呼吸抑制的情況,D3組中僅有2例因嗜睡后舌后墜SpO2降至92%,經(jīng)喚醒后恢復(fù)至98%以上。

[1]Bicer C,Esmaoglu A,Akin A,et al.Dexmedetomidine and meperidine prevent post-anesthetic shivering[J].Eur J Anaesth,2006,23(2):149.

[2]Blaine Easley R,Brade K M,T obias J D.Dexmedetomidine for the treatment of post-anesthesia shivering in children[J].Paediatr Anaesth,2007,17(4):341.

[3]夏芹,李晶,等.右美托咪定對(duì)硬膜外麻醉后寒戰(zhàn)的治療效果[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2011,27(8):827.

[4]Coskuner I,Tekin M.Effects of dexmedetomidine on the duration of annesthesia and wakefullness in bupivacaine epidural block[J].European Journal of Anesthesiology,2007,24(6):535.

[5]Wrench I J,Singh P,Dennis A R,et al.The minimum effective doses of pethidine and Doxapram in the treatment of post-anaesthetic shivering[J].Anaesthesia,1997,52(1):32.

[6]Elvan E G,O B,Uzun S,et al.Dexmedetomidine and postoperative shivering in patients undergoing elective abdominal hysterectomy[J].Eur J Anaesthesiol,2008,25(5):357.

[7]Chan A M,Ng K F,Tong E W,et al.Control of shivering under regional anesthesia in obstetric patients with tramadol[J].Can J Anaesth,1999,46(3):253.

[8]柳開忠,方軍,陳奇勛.曲馬朵哌替啶治療術(shù)后寒戰(zhàn)的臨床觀察[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2005,7(5):539.

[9]劉振明.靜脈推注曲馬朵治療腰硬聯(lián)合麻醉后寒戰(zhàn)[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2009,6(27):64.

[10]劉志英,董有靜.布托啡諾對(duì)腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)后寒戰(zhàn)的療效觀察[J].實(shí)用藥物與臨床,2012,15(5):274.

[11]Guo T Z,Jiang J Y,Buttermann A E,et al.Dexmedetomidine injection into the locus ceruleus produces antinociception[J].Anesthesiology,1996,84(4):873.

[12]李民,張利萍,吳新民.右美托咪定在臨床麻醉中應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志,2007,23:149.

[13]Phan H,Nahata M C.Clinical uses of dexmedetomidine in pediatric patients[J].Paediatr Drugs,2008,10(1):49.

[14]Talke P,Tayefeh F,Sessler D I,et al.Dexmedetomidine does not alter the sweating threshold,but comparably and linearly reduces the vasoconstriction and shivering threshold[J].Anesthesiology,1997,87(4):835.

[15]Dofaus A G,Lin C M,Suleman M I,et al.Dexmedetomidine and meperidine additively reduce the shivering threshold in humans[J].Stroke,2003,34(5):1218.

[16]Ramsey M A,Luterman D L.Dexmedetomidine as a total intravenous anesthetic agent[J].Anesthesiology,2004,101(3):787.