陳文智,趙 中,黃影蘭,藍(lán)志新,幸日坤,唐光大,董文韜

(廣東省羅定市人民醫(yī)院,廣東羅定,527200)

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是由多種原發(fā)病和誘因所致的急性呼吸衰竭,以非心源性肺水腫和頑固性低氧血癥為特點,是全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)在肺部的表現(xiàn)。多年來對ARDS發(fā)病機(jī)制的研究和治療手段均取得了長足的進(jìn)步,但ARDS仍是危重病患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。機(jī)械通氣是ARDS最重要的支持和治療手段,近年來“肺復(fù)張、小潮氣量及呼氣末正壓(PEEP)”的肺保護(hù)性通氣策略已成為ARDS機(jī)械通氣治療的主要推薦方法,但由此造成的呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷及其對循環(huán)系統(tǒng)的不良反應(yīng),也逐步引起了人們的重視。肺復(fù)張后如何選擇PEEP成為關(guān)注的熱點,目前推薦靜態(tài)P-V曲線吸氣支低拐點+2 cmH2O的PEEP設(shè)置[1],但對于最佳PEEP的選擇仍存在爭論。本研究采用壓力控制法模式肺復(fù)張后,以動態(tài)P-V曲線呼氣支拐點為PEEP搶救ARDS,并與吸氣支低拐點+2 cmH2O為PEEP相比較,探討臨床搶救ARDS最佳的PEEP設(shè)置,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年3月—2012年3月入住本院需行氣管插管機(jī)械通氣的ARDS患者37例,隨機(jī)分為治療組(n=19)和對照組(n=18)。治療組中男14例,女5例,年齡(51.3+20.5)歲;嚴(yán)重肺部感染8例,多發(fā)傷2例,胃內(nèi)容物誤吸1例,大量輸血1例,肺挫傷4例,全身性感染 1例,化膿性膽管炎1例,急性重癥胰腺炎1例。對照組中男14例,女4例,年齡(53.9±19.5)歲;嚴(yán)重肺部感染7例,肺挫傷 3例,多發(fā)傷1例,淹溺 1例,DIC 1例,急性重癥胰腺炎2例,腸穿孔術(shù)后1例,嚴(yán)重全身感染1例,腹腔嚴(yán)重感染1例。2組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

所有病例診斷符合ARDS標(biāo)準(zhǔn):①急性發(fā)病;②正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影;③氧合指數(shù)PaO2/FiO2<200 mmHg;④排除心源性肺水腫。排除標(biāo)準(zhǔn):血流動力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重顱內(nèi)高壓、氣胸、慢性重度器官功能不全者。

1.2 方法

1.2.1 肺復(fù)張方法:所有患者均取仰臥位,均持續(xù)靜脈泵入咪達(dá)唑化,使患者充分處于鎮(zhèn)靜非肌肉松弛狀態(tài),采用壓力控制模式(PCV15～20 cmH2O),FiO2調(diào)至1.0,潮氣量為6～8 mL/kg,PEEP為20 cmH2O,維持2 min,所有患者采用DASH 4000(美國通用電氣醫(yī)療技術(shù)公司)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心電、血壓等。

1.2.2 RM 后PEEP的選擇:治療組以P-V曲線呼氣支拐點(PPMC)設(shè)置PEEP,對照組以PV曲線低拐點(PLIP)+2 cmH2O設(shè)置PEEP。

1.2.3 觀察指標(biāo):監(jiān)測RM前,RM后15 min及1、2 h時的下列指標(biāo):①血流動力學(xué):監(jiān)測平均動脈血壓(MAP),心率(HR),中心靜脈壓(CVP);②肺機(jī)械力學(xué):氣道峰壓、平均氣道壓,動態(tài)肺順應(yīng)性;③肺氣體交換和氧代謝:分別抽取動脈血行血氣分析測定 PH、PaO2、PaCO2、SaO2、PvO2、SvO2。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件分析,計量資料結(jié)果以(±s)表示,采用 t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

通過目測法觀察P-V曲線設(shè)置PEEP,治療組 PEEP為(15.6±4.1)cmH2O,對照組PEEP(12.9±3.8)cmH2O,治療組PEEP高于對照組(P<0.05)。

2.1 RM對患者氧合和呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性及呼吸力學(xué)的影響

2組RM后PaO2/FiO2短時間內(nèi)(15 min,1、2 h)較RM前均明顯增高(P<0.01),治療組RM 后1、2 h的PaO2/FiO2明顯高于對照組(P<0.05或P<0.01)。2組RM 后15 min的Cdyn較RM前明顯增高(P<0.01),RM后1、2 h與RM前無顯著差異(P<0.05);治療組 RM后Cdyn均明顯高于對照組(P<0.05)。2組RM后平均氣道壓、氣道峰壓均明顯高于同組RM前(P<0.01),2組RM后組間比較無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 2組不同時間點呼吸力學(xué)及氧合指數(shù)的變化( ±s)

表1 2組不同時間點呼吸力學(xué)及氧合指數(shù)的變化( ±s)

與 RM前比較,＊P<0.01;與對照組比較,#P<0.05,##P<0.01。

項目 組別 RM前 RM后15 min RM后1 h RM后2 h Cdyn/(mL/cmH2O)治療組 25.6± 3.0# 44.3± 5.2＊# 38.5±3.9# 35.2±5.3#對照組 25.1±3.2 40.1±4.7＊ 35.1±4.1 30.7±3.8 PaO2/FiO2/(mmHg)治療組 126.3±13.6 215.5±39.3＊ 181.4±35.1＊# 164.8±33.7＊##對照組 121.9±11.5 202.6±47.4＊ 168.9±42.6＊ 155.4±38.7＊平均氣道壓/cmH2O 治療組 16.1± 1.6 29.7± 2.3＊ 20.3±2.9＊ 19.4± 5.2＊對照組 15.4± 1.3 21.0± 2.5＊ 18.1±3.1＊ 17.5±2.8＊氣道峰壓/cmH2O 治療組 33.6± 4.2 48.1± 6.4＊ 43.7±4.9＊ 41.5± 5.2＊對照組 32.8± 3.2 46.3± 5.5＊ 41.7±3.6＊ 38.2±4.3＊

2.2 RM對血流動力學(xué)的影響

2組 RM 前HR、MAP、CVP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),RM后短時間內(nèi)(15 min)CVP、HR升高,MAP下降,與RM 前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);HR、MAP很快恢復(fù)(RM后1 h);治療組CVP持續(xù)至RM后2 h恢復(fù)。與對照組比較,治療組RM后15 min的CVP差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),RM后1、2 h的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組血流動力學(xué)參數(shù)的變化( ±s)

表2 2組血流動力學(xué)參數(shù)的變化( ±s)

與 RM前比較,＊P<0.01;與對照組比較,#P<0.05。

項目 組別 RM前 RM后15 min RM后1 h RM后2 h HR/(次/min)治療組 95.6± 8.3 117.5±16.3＊ 108.5±12.4 93.8± 6.4對照組 98.9± 7.5 113.6±19.7＊ 107.1±15.4 92.3± 8.9 MAP/mmHg 治療組 104.5±16.9 83.3±17.8＊ 99.8±18.6 101.5±16.4對照組 107.2±15.8 85.4±15.1＊ 101.5±15.9 104.7±18.2 CVP/mmHgH2O 治療組 8.8± 2.6 13.8± 3.6＊# 11.7± 2.4＊ 9.4± 2.7對照組 8.5± 2.3 12.8±4.2＊ 10.8±1.5 8.9±2.8

2.3 不良反應(yīng)

2組均沒有出現(xiàn)高碳酸血癥,與 RM前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療組與對照組RM后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有病例沒有發(fā)生氣胸、縱膈氣腫等并發(fā)癥。

3 討 論

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是一種常見危重病,病死率極高,嚴(yán)重威脅重癥患者的生命安全和生存質(zhì)量。近10年有關(guān)ARDS發(fā)病機(jī)制、病理改變和呼吸力學(xué)的研究,尤其對呼吸機(jī)所致肺損傷的認(rèn)識深入和研究進(jìn)展,促進(jìn)了ARDS通氣策略的改變。肺復(fù)張策略是一種使塌陷肺泡最大限度復(fù)張并保持其開放,以增加肺容積,改善氧合的方法。具體包括2個階段,首先在短時間內(nèi)用較高的壓力使肺泡充分開放,然后用較低的壓力維持肺泡的開放,以避免高壓力對循環(huán)功能的持續(xù)抑制和氣壓傷的發(fā)生。這個維持塌陷肺泡盡量保持開放的壓力就是PEEP。PEEP的設(shè)置應(yīng)在RM使塌陷肺泡開放后進(jìn)行[2]。RM后選擇合適的PEEP是維持肺泡開放的關(guān)鍵[3]。常用的選擇最佳PEEP的方法是根據(jù)靜態(tài)P-V曲線來選擇。典型ARDS的P-V曲線吸氣支呈“S”型,有明顯的低拐點(LIP)和高拐點,低拐點是充氣時萎縮的小氣道和肺泡得以復(fù)張的最低吸氣壓力,高拐點通常意味著肺泡的過度膨脹。AMATO[4]率先將PEEP設(shè)定在LIP之上2 cmH2O,結(jié)果可提高ARDS患者28 d的存活率。然而將PEEP設(shè)定在吸氣相曲線LIP之上,可能存在理論上的缺陷[5]。Hickling[6]在數(shù)學(xué)模型中發(fā)現(xiàn)LIP之上仍有肺復(fù)張,LIP只是肺復(fù)張的開始而并非結(jié)束。LIP+2 cmH2O很可能不是設(shè)置ARDS最佳PEEP的參數(shù)。

ARDS的主要病理改變?yōu)榉伍g質(zhì)和肺泡的水腫、肺泡和小氣道的陷閉,病變的分布有一定的重力依賴性,即下肺區(qū)和背側(cè)肺區(qū)病變重,上肺區(qū)和前側(cè)肺區(qū)病變輕微,從肺前部到背部可分為正常、陷閉、實變3部分,3者比例大體為30%～40%、20%～30%、40%～50%。PEEP不能使完全實變的肺泡擴(kuò)張。對正常肺區(qū)而言,任何水平的PEEP皆可增加正常肺區(qū)的肺泡內(nèi)徑,但因氣體交換已充分完成,已不能提高PaO2,壓力過高時反而引起局限性肺組織過度充氣,并增加周圍肺血管阻力,而正常肺區(qū)的進(jìn)一步充氣壓迫部分病變較輕的肺區(qū),使發(fā)生肺泡陷閉或?qū)嵶?。因?若PEEP水平剛好使陷閉肺泡擴(kuò)張,則使含氣肺泡數(shù)量增加 20%以上,從而使含氣肺總量超過60%,并清除部分分流,從而改善氧合,減少反復(fù)打開和關(guān)閉肺泡產(chǎn)生剪切力導(dǎo)致的肺損傷,總體上改善或基本不影響肺循環(huán),稱之為最佳PEEP。過去一直認(rèn)為LIP為肺泡復(fù)張的結(jié)束,吸氣支上拐點(UIP)為肺泡過度膨脹的開始,將PEEP設(shè)置在LIP+2 cmH2O附近可使多數(shù)陷閉肺泡在呼氣末保持?jǐn)U張,因此常被用作最佳PEEP的設(shè)置,但部分學(xué)者認(rèn)為P-V曲線的意義不可以這樣簡單的解釋[7]。P-V曲線代表的是全部肺單位的順應(yīng)性,由于ARDS肺病變的不均一性,據(jù)此分析出的低拐點可能不能準(zhǔn)確反映肺復(fù)張的壓力值。另外,有研究認(rèn)為一些ARDS患者P-V曲線根本沒有低拐點。近來有研究表明PEEP水平以上潮氣通氣并非發(fā)生在整個P-V曲線的吸氣支而是在呼氣支,這提示阻止呼氣末塌陷的最佳PEEP設(shè)置必須參照肺泡的關(guān)閉壓,而不是開放壓。在P-V曲線呼氣相,隨著壓力下降到維持肺泡開放的最高壓力以下時,肺單位尤其是依賴區(qū)的肺單位開始關(guān)閉,肺容積下降,順應(yīng)性下降形成呼氣支拐點(PMC)。肺泡萎縮發(fā)生于呼氣相而不是吸氣相,因此理論上來講,最佳PEEP應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)于P-V曲線呼氣支而不是吸氣支[8]。呼氣支的拐點亦即反映關(guān)閉壓,呼氣支拐點很可能代表著最佳PEEP。Albaiceta等[9]發(fā)現(xiàn)氣道壓力附近在P-V曲線PMC附近比在LIP附近時有較高的正常通氣肺組織和較少的無通氣肺組織,在呼氣支PMC下方肺組織去復(fù)張顯著,故而支持應(yīng)用PMC選擇最佳PEEP。LaFollette等[10]總結(jié)前人關(guān)于最佳PEEP各種觀點,得出利用P-V曲線呼氣支的PMC確定最佳PEEP仍然是最好的方法。

本研究采用PCV肺復(fù)張手法(PEEP 20 cmH2O,2 min)對37例ARDS患者進(jìn)行了RM后PaO2/FiO2、Cdyn均明顯增高。RM 后治療組與對照組比較,PaO2/FiO2、Cdyn改善更為明顯,其可能機(jī)制為RM后以PPMC為 PEEP,更能使復(fù)張的肺泡支呼氣末仍保持開放,從而減少動靜脈分流,改善氧合和肺順應(yīng)性[11]。

綜上所述,壓力控制法(PCV)肺復(fù)張策略能改善ARDS患者的氧合和呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性,對血流動力學(xué)無嚴(yán)重不良影響,沒有出現(xiàn)高碳酸血癥,RM后以P-V曲線呼氣支拐點設(shè)置PEEP較吸氣支拐點+2 cmH2O效果更優(yōu)。

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