周 行

（北京市豐臺區(qū)鐵營醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，北京100078）

缺血性進展性腦卒中（progressive ischemic stroke，PIS）是指發(fā)病6小時后神經(jīng)功能缺損呈階梯式或進行性加重的缺血性卒中。加重的時間多在1－7d內(nèi)。據(jù)國內(nèi)統(tǒng)計其發(fā)生率大約為缺血性腦卒中的30%左右［1］，國外統(tǒng)計大約為9．8%－43%［2］。缺血性進展性腦卒中的患者臨床預(yù)后差，病死率、致殘率高，且因病情進展易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，日益受到重視。本文通過對缺血性進展性腦卒中患者血清超敏C－反應(yīng)蛋白（hs－CRP）及同型半胱氨酸（Hcy）進行動態(tài)研究，探討它們在缺血性進展性腦卒中的診斷意義。

1 對象與方法

1．1 研究對象

1．1．1 臨床資料 2006年4月至2012年5月在我院治療的符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT／磁共振成像（MRI）檢查證實的早期腦梗死患者（發(fā)病24小時內(nèi)）104例，男性55例，女性49例，根據(jù)缺血性進展性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)分為進展性腦梗死50例（進展組），非進展性54例（對照組），兩組間年齡、性別和基礎(chǔ)性疾病差異無統(tǒng)計學(xué)意義（見表1）。排除情況：發(fā)病前已存在各種急慢性感染性疾病、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、出血性疾病、消化性潰瘍及嚴重器官功能不全、心源性栓塞、入院時已深昏迷的腦梗死患者及癡呆等不配合患者。入院前后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、抗生素或促白細胞生成素等影響到超敏C－反應(yīng)蛋白的藥物。入院前后應(yīng)用葉酸、維生素B6、維生素B12等影響到同型半胱氨酸的藥物。

1．1．2 PIS的診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）入院時出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征；（2）在發(fā)病72小時內(nèi)病情進行性加重，癱瘓側(cè)肢體肌力較入院時下降2級或2級以上；或斯堪的納維亞卒中量表（scandinavian stroke scale，SSS）評分下降≥9分；（3）神經(jīng)影像學(xué)復(fù)查排除出血轉(zhuǎn)化及其它血管發(fā)生新的梗死或因心功能不全、感染所致的病情進展。

表1 入院時兩組患者基本資料比較

1．2 方法

1．2．1 測定方法 所有患者于入院時、第3天、第7天、第14天抽取肘靜脈血5ml，標(biāo)本采集后放置干試管中，室溫放置，凝固后3 000r／min離心10分鐘，分離血清，－20℃保存，應(yīng)用免疫比濁法測定血清hs－CRP及 Hcy。

1．2．2 統(tǒng)計學(xué)分析方法 應(yīng)用SPSS16．0統(tǒng)計軟件包，計量資料應(yīng)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較應(yīng)用t檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者血清hs－CRP比較（見表2） 兩組患者入院時及第14天血清hs－CRP水平無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0．05）；對照組患者hs－CRP水平第3天到達高峰，進展組hs－CRP水平發(fā)病7天到達高峰；進展組第3天、第7天血清hs－CRP水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01）；表明hs－CRP水平不能預(yù)測缺血性進展性腦卒中的發(fā)生，但可反應(yīng)患者病情的進展。

2．2 兩組患者血清Hcy比較（見表2） 進展組患者Hcy水平所有時間點均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01），但進展組患者在入院時、第3天、第7天、第14天Hcy水平無明顯變化，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0．05），表明Hcy可以預(yù)測缺血性進展性腦卒中的發(fā)生，但不能反應(yīng)患者病情進展。

表2 兩組患者血清hs－CRP比較（mg／L）

表3 兩組患者血清Hcy比較（μmol／L）

3 討論

3．1 缺血性進展性腦卒中的確切病因和發(fā)病機制目前尚無定論，近年來國外文獻報道認為是多種原因、多種病理機制所產(chǎn)生的多種狀態(tài)的組合，其發(fā)病機制主要為［3］：（1）原發(fā)動脈部位血栓蔓延產(chǎn)生新的狹窄或使原有狹窄的血管產(chǎn)生閉塞；或通過阻斷側(cè)枝血管使側(cè)枝循環(huán)消失；（2）在動脈粥樣硬化最嚴重的一側(cè)，伴或不伴潰瘍和（或）狹窄，開始血栓不足以引起閉塞，這種血栓灶繼續(xù)加速慢慢使血管腔消失，逐漸或間斷地增加腦缺血區(qū)域；（3）原發(fā)梗死區(qū)域無擴大，腦水腫擴散逐漸加重神經(jīng)功能缺損程度；（4）患者的一般狀態(tài)包括：心肺功能、水、電解質(zhì)調(diào)節(jié)或酸堿平衡等改變以及全身感染均可干擾腦代謝，并導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損加重。

3．2 hs－CRP與缺血性進展性腦卒中的關(guān)系

研究表明，炎癥反應(yīng)能加重腦組織供血動脈的硬化與狹窄，促進動脈粥樣斑塊的形成和脫落，參與腦卒中后繼發(fā)性神經(jīng)元的損傷，與進展性缺血性腦卒中密切相關(guān)［4］。局部腦缺血后腦組織出現(xiàn)病理性改變，導(dǎo)致炎性介質(zhì)白細胞介素－6的釋放，誘導(dǎo)hs－CRP產(chǎn)生，使hs－CRP水平升高［5］。隨著患者腦缺血部位擴大，炎癥反應(yīng)加重，故hs－CRP水平進行性升高。本研究表明hs－CRP水平不能預(yù)測缺血性進展性腦卒中的發(fā)生，但可反應(yīng)缺血性腦卒中患者病情的進展。

3．3 Hcy與缺血性進展性腦卒中的關(guān)系

高Hcy血癥導(dǎo)致動脈粥樣硬化甚至腦梗死可能通過各種機制致?。海?）高血Hcy可通過生成活性氧基團活化核因子，繼之啟動細胞黏附因子和趨化因子的轉(zhuǎn)錄，使細胞黏附因子和趨化因子的表達明顯增多，進而誘導(dǎo)動脈粥樣硬化［6］。（2）血Hcy水平升高可促使氧自由基和過氧化氫的生成，損傷血管內(nèi)皮細胞，降低后者釋放一氧化氮，使內(nèi)皮依賴性的血管舒張反應(yīng)明顯減弱［7］。（3）Hcy可氧化修飾低密度脂蛋白，增加動脈平滑肌細胞內(nèi)cylin mRNA和fos癌基因的表達，誘導(dǎo)靜止期細胞進入分裂期，刺激血管平滑肌細胞迅速增殖，增加泡沫細胞的形成，從而在動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展過程中起著重要作用［8］。本研究表明Hcy可以預(yù)測缺血性進展性腦卒中的發(fā)生，但不能反應(yīng)缺血性腦卒中患者病情的進展。

［1］楊期東．神經(jīng)病學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2002．118－52．

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