金 曄，王 煒

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 檢驗(yàn)科，北京100050）

膿毒癥（sepsis）是指由細(xì)菌或其他病原體感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征。據(jù)報(bào)道，可引起膿毒癥的病原體包括細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等。在臨床上，膿毒癥是由于機(jī)體過度炎癥反應(yīng)或者炎癥失控的結(jié)果，而非由于感染的病原體或毒素直接作用所致，但在很多情況下，在病原體得到清除后，膿毒癥仍可能繼續(xù)發(fā)展，甚至導(dǎo)致膿毒性休克。目前對(duì)于膿毒癥的診斷仍缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，本實(shí)驗(yàn)探討了前降鈣素在膿毒癥診斷中的作用［1］。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象 以2011年7月－2012年7月105名在我院重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）住院病人，及100名正常體檢人群為研究對(duì)象。

根據(jù)2001年國(guó)際膿毒癥定義會(huì)議膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，將納入本研究的對(duì)象分為：

1．1．1 非感染組 病史、癥狀、體征以及輔助檢查均不提示感染。

1．1．2 一般膿毒癥組 符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)a中的至少兩項(xiàng)和b中的至少一項(xiàng)指標(biāo)，無c中的任何一項(xiàng)。

1．1．3 嚴(yán)重膿毒癥組 符合一般膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)c中任何一項(xiàng)指標(biāo)。

1．2 入選標(biāo)準(zhǔn) 參照2001年國(guó)際膿毒癥定義會(huì)議的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1．3 試驗(yàn)方法 患者入住ICU第1天，常規(guī)觀察外周血血常規(guī)、肝功能、腎功能、血生化、血?dú)夥治?、前降鈣素、C反應(yīng)蛋白并進(jìn)行病原學(xué)、影像學(xué)檢查；連續(xù)隔日重復(fù)。對(duì)照組抽血檢查1次，均于清晨空腹抽靜脈血，定期分批檢測(cè)。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，P＜0．05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

一般膿毒癥組與嚴(yán)重膿毒癥組PCT含量與非感染組比較，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）；一般膿毒癥組與嚴(yán)重膿毒癥組比較，PCT、CRP含量均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）；隨膿毒癥感染程度加重，PCT、含量增多，呈正相關(guān)性（r＝0．81，P＜0．01），見表1。

表1 不同組間PCT、CRP、WBC含量

膿毒血癥組病人PCT含量，隨抗生素使用病情好轉(zhuǎn)呈進(jìn)行性下降，呈負(fù)相關(guān)性（r＝－0．68，P＜0．01），見表2。

表2 膿毒血癥組PCT、CRP、WBC治療前后動(dòng)態(tài)變化

3 討論

前降鈣素（PCT）是一種無激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)，近來被認(rèn)為可作為機(jī)體對(duì)細(xì)菌感染的全身炎癥反應(yīng)的特異性指標(biāo)；PCT是降鈣素的前體，含有116個(gè)氨基酸，分子量為13KD。在正常生理情況下，PCT由甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生，但在細(xì)菌感染特別是重癥感染時(shí)，血清PCT水平會(huì)急劇增加；此時(shí)，除甲狀腺外，肝臟巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞，以及肺、腸道組織的淋巴細(xì)胞、內(nèi)分泌細(xì)胞都會(huì)合成分泌PCT，導(dǎo)致血清中PCT的含量升高，并且其含量隨著感染的進(jìn)程或者控制而持續(xù)在高水平或逐漸下降。在正常健康成人血清中，PCT的含量極微少，小于臨床可檢測(cè)的極限（PCT＜0．05ng／ml）。根據(jù)血清中PCT含量的改變情況，不僅可以判斷患者是否存在全身感染，并且還可以反映患者的感染嚴(yán)重程度。通常在全身細(xì)菌感染后4h即可檢測(cè)到PCT，并且在6h后水平急劇上升并在6－24h內(nèi)維持在高水平上。此外，PCT在血清中的半衰期較長(zhǎng)，通常為約25－30h，并且在室溫和體內(nèi)外環(huán)境下穩(wěn)定性較好，因此，血清及血漿中的PCT檢測(cè)值在實(shí)質(zhì)上并無顯著差異［3－5］。

C－反應(yīng)蛋白（C－reaetiveprotein，CRP）是一種在肝臟內(nèi)合成的急性時(shí)相蛋白，其是在感染和組織損傷時(shí)，血漿中濃度快速、急劇升高的主要的急性期蛋白，因此，可將CRP作為機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)后的一個(gè)比較敏感的指標(biāo)。CRP在機(jī)體受到刺激后合成大概需要6－8小時(shí)，濃度達(dá)到峰值一般要到24小時(shí)，半衰期為19小時(shí)左右。CRP是一種非特異的炎癥和組織損傷標(biāo)志物，其在多種疾病和病癥，包括炎癥、感染、組織損傷、心肌梗死、惡性腫瘤、急性應(yīng)激等情況下都會(huì)表現(xiàn)出異常。CRP的顯著升高不僅見于膿毒血癥，也可見于各種輕微感染、外科手術(shù)后、局部細(xì)菌感染以及許多非感染性因素，而且升高的幅度在個(gè)體之間存在差異。因此，雖然可以將CRP作為膿毒血癥的診斷指標(biāo)，但其特異性較低，并且由于CRP在感染控制數(shù)天后仍會(huì)維持較高的水平，因此其并不能很好的反應(yīng)感染的嚴(yán)重程度，對(duì)預(yù)后評(píng)估的意義也非常有限。

此外，臨床上通常根據(jù)患者外周血白細(xì)胞的計(jì)數(shù)和分類結(jié)果來判斷患者是否存在細(xì)菌感染。但是，外周血白細(xì)胞的計(jì)數(shù)和分類高低，受諸多因素的影響，并不能特異性地反應(yīng)某一種特定的疾病特征。對(duì)于細(xì)菌感染的診斷，其特異性和敏感性都有較大的局限性，這不利于對(duì)膿毒血癥的臨床診斷。

尤其是對(duì)隨機(jī)入院的膿毒血癥患者的早期診斷及其病情的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)方面的價(jià)值，我們希望找出有助于臨床醫(yī)生早期診斷細(xì)菌感染、指導(dǎo)治療及進(jìn)行預(yù)后評(píng)價(jià)的簡(jiǎn)單易行的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)［6］。

我們的研究發(fā)現(xiàn)，可將血清前降鈣素作為膿毒癥的診斷標(biāo)志物；其在膿毒癥的臨床診斷以及病情嚴(yán)重程度評(píng)估方面都要優(yōu)于目前臨床上使用的其他鑒別指標(biāo)。從表1中可以看出，血清中前降鈣素的濃度水平與患者的感染嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。根據(jù)入院時(shí)已診斷存在感染的患者的血清前降鈣素水平，可以推測(cè)患者入院前的抗生素治療是否合理。如果血清前降鈣素的濃度水平升高，表明患者的感染情況還未能得到有效控制或者患者對(duì)所施用的抗生素不敏感；如果血清前降鈣素濃度水平低于臨床可檢測(cè)的極限，則表明病原體對(duì)所施用的抗生素敏感，但同時(shí)應(yīng)當(dāng)結(jié)合其他臨床指征，與非細(xì)菌感染相鑒別。如果血清前降鈣素的濃度水平下降，則表明所施用的抗生素治療有效，感染情況得到了有效控制；相反，如果血清前降鈣素的濃度水平一直較高或者繼續(xù)升高，則表明患者對(duì)所施用的抗生素不敏感或者患者的預(yù)后不好。

［1］Claeys R，Vinken S，Spapen H，et al．Plasma Proealeitonin and C－reaetive Protein in acute septic shock：clinical and biological corerlates［J］．Crit Care Med，2002，30（4）：757．

［2］姚詠明，盛志勇，林洪遠(yuǎn)，等．2001年國(guó)際膿毒癥定義會(huì)議關(guān)于膿毒癥診斷的新標(biāo)準(zhǔn)［J］．中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2006，18（11）：645．

［3］Kim MH，Lim G，Kang SY，et al．Utility of procalcitonin as an early diagnosticmark－er of bacteremia in patients with acute fever［J］．Yonsei MedJ，2011，52（2）：566．

［4］解 晶．白細(xì)胞介素－6、降鈣素原和C－反應(yīng)蛋白聯(lián)合檢測(cè)在新生兒敗血癥早期診斷中的價(jià)值［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，20（22）：3628．

［5］呂和平，王開正．血清降鈣素原檢測(cè)診斷膿毒血癥的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［J］．檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2008，5（11）：646．

［6］鄧 佳，陳 紅，唐永江，等．降鈣素原指導(dǎo)ICU重癥感染抗生素應(yīng)用的 Meta分析［J］．中國(guó)呼吸與重癥監(jiān)護(hù)雜志，2011，10（2）：176．