陳 靖，石松生，楊衛(wèi)忠，陳春美

鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤，又稱鞍上腦膜瘤，凡源自鞍結(jié)節(jié)、蝶骨平板、前床突或鞍隔者均屬此列，約占顱內(nèi)腦膜瘤的4%～10%［1］。因其解剖位置深在，與前視路、垂體柄、下丘腦、海綿竇、頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支等重要結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，手術(shù)切除有相當(dāng)難度，手術(shù)療效與手術(shù)入路的選擇及顯微手術(shù)技巧關(guān)系密切。2009年6月－2013年6月，筆者科室應(yīng)用顯微外科技術(shù)治療鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤患者46例，現(xiàn)回顧性分析其臨床資料，對(duì)其臨床特點(diǎn)、手術(shù)入路及顯微手術(shù)技巧等方面結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行討論，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 46例中，男性17例，女性29例，年齡中位數(shù)41.6歲（23～71歲），病程2月～6年。臨床表現(xiàn)以視力及視野障礙最為常見，其中單眼視力減退13例，雙眼視力減退26例，單眼失明伴另一眼視力減退5例，雙眼失明2例。視野檢查均存在不同程度的視野缺損，以單眼顳側(cè)偏盲多見。眼底檢查顯示，雙側(cè)視乳頭原發(fā)萎縮25例，雙側(cè)視乳頭水腫11例，F(xiàn)oster－Kennedy綜合征6例，視乳頭無明顯異常4例；其余相關(guān)癥狀：頭痛32例，內(nèi)分泌障礙6例，閉經(jīng)、性欲減退及陽痿等4例，嗅覺喪失3例，精神異常、認(rèn)知功能障礙3例，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹1例。

1.2 輔助檢查 所有病例均行CT及MRI檢查。CT示鞍上等密度影27例，略高密度影19例；瘤內(nèi)鈣化11例，鞍結(jié)節(jié)和蝶骨平臺(tái)骨質(zhì)增生18例。MRI顯示為等T1信號(hào)、稍長或等T2信號(hào)，經(jīng)靜脈增強(qiáng)后成均勻狀，明顯強(qiáng)化。腫瘤自鞍結(jié)節(jié)向前、后、兩側(cè)及向上生長，其中向前擴(kuò)展到蝶骨平臺(tái)15例，向后推擠視神經(jīng)、視交叉28例，向側(cè)方及側(cè)上方生長推擠并包繞雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支7例，包繞一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支12例，包繞基底動(dòng)脈3例，垂體柄、下丘腦受壓移位13例，侵犯海綿竇8例。腫瘤最大直徑（d）≤3cm者17例，3cm＜d≤5cm者18例，d＞5cm者11例。9例瘤體巨大的患者術(shù)前行全腦血管造影（DSA）檢查，評(píng)估腫瘤的血供以及腫瘤與雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈等血管的關(guān)系。

1.3 手術(shù)方法 46例均采用顯微外科技術(shù)，并應(yīng)用術(shù)中神經(jīng)電生理及微血管超聲監(jiān)測。術(shù)前依據(jù)腫瘤的瘤體大小及生長特點(diǎn)來規(guī)劃手術(shù)入路，其中選擇眶上鎖孔入路6例，額下－翼點(diǎn)聯(lián)合入路7例，雙側(cè)額下縱裂入路8例，單側(cè)額下入路11例，改良翼點(diǎn)入路14例。常規(guī)開顱，由外向內(nèi)依次打開外側(cè)裂、頸內(nèi)動(dòng)脈池等緩慢釋放腦脊液，以自動(dòng)拉鉤牽開額葉。對(duì)于較小的腫瘤，先分離腫瘤位于鞍結(jié)節(jié)、蝶骨平臺(tái)的附著點(diǎn)，雙極電凝切斷供血?jiǎng)用}，再游離腫瘤與周邊粘連，即可完整切除腫瘤。對(duì)于瘤體較大者，從腫瘤前極的中線部位打開蛛網(wǎng)膜，使用超聲吸引器從囊內(nèi)逐步縮小腫瘤，充分瘤內(nèi)減壓，使蛛網(wǎng)膜－腫瘤包膜界面松弛塌陷而易于解剖分離，然后逐漸深入，向前上方分離腫瘤與視神經(jīng)、視交叉、前交通動(dòng)脈復(fù)合體的粘連，向兩側(cè)游離包繞動(dòng)眼神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支的腫瘤部分，向后上方切除進(jìn)入腳間池、第三腦室前部的腫瘤后極。對(duì)于侵入視神經(jīng)孔內(nèi)的腫瘤部分，需將視神經(jīng)管上壁及部分前床突磨開，切除腫瘤的同時(shí)行視神經(jīng)管減壓。反復(fù)電灼腫瘤基底，并使用顯微磨鉆磨除受侵蝕的顱底骨質(zhì)。打開Liliequist膜，疏通幕上幕下腦脊液循環(huán)，術(shù)腔嚴(yán)密止血，反復(fù)沖洗，依次縫合硬膜及回置顱骨。

2 結(jié) 果

SimpsonⅠ級(jí)切除15例（徹底切除腫瘤以及受侵蝕的硬膜、顱骨），Ⅱ級(jí)切除27例（全切腫瘤及電灼受累的硬膜），Ⅲ級(jí)次全切除4例（8.7%），無手術(shù)死亡病例。術(shù)后視力和視野獲得恢復(fù)和改善者39例，無改變5例，視力惡化2例。術(shù)后并發(fā)下丘腦功能紊亂、尿崩、高熱5例，遲發(fā)性癲癇3例，動(dòng)眼神經(jīng)損傷1例，經(jīng)對(duì)癥治療后改善。對(duì)43例患者進(jìn)行術(shù)后隨訪26月（3～48月），其中39例恢復(fù)正常工作和生活，2例可從事家務(wù)或一般活動(dòng)，1例生活能自理，1例需家人照顧。2例典型病例術(shù)前及術(shù)后MR對(duì)比如圖1，2。

圖1 55歲鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤女性患者手術(shù)前后MRI增強(qiáng)掃描Fig1 The preoperative and postoperative MRI image of a 55years old female patient with tuberculum sellae meningiomas

圖2 58歲鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤女性患者手術(shù)前后MRI增強(qiáng)掃描Fig2 The preoperative and postoperative MRI image of a 58years old female patient with tuberculum sellae meningiomas

3 討 論

術(shù)前依據(jù)腫瘤的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)、血供及瘤周關(guān)系，制定適宜的手術(shù)入路，是鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤手術(shù)成功的重要因素。目前常用的手術(shù)入路有：（1）額下入路，形成骨窗前下緣平前顱窩底，適用于腫瘤位于鞍上且未向一側(cè)生長者。單側(cè)額下入路能夠很好地顯露視交叉前間隙，便于切除術(shù)側(cè)視神經(jīng)內(nèi)側(cè)的腫瘤和盡早處理腫瘤基底部，也易于切除侵入視神經(jīng)管的腫瘤。雙側(cè)額下入路，通過結(jié)扎切斷前1／3矢狀竇、切開大腦鐮，牽開雙側(cè)額葉內(nèi)側(cè)面及循縱裂間隙到達(dá)術(shù)區(qū)，可以獲得更開闊的手術(shù)視野，并能清晰顯示腫瘤的后上極以及瘤體與前循環(huán)動(dòng)脈之間的解剖關(guān)系［2］。但額下入路的缺點(diǎn)是嚴(yán)重牽拉額葉的內(nèi)側(cè)面和底面，常導(dǎo)致嗅神經(jīng)、垂體柄、下丘腦損傷，引起術(shù)后尿崩、頑固性電解質(zhì)紊亂、意識(shí)障礙等并發(fā)癥，另外，由于嗅神經(jīng)的阻擋及顯微鏡下手術(shù)視角的影響，切除對(duì)側(cè)腫瘤變得困難。本組共19例應(yīng)用額下入路，其中對(duì)于11例直徑≤3cm的腫瘤采用單側(cè)額下入路，8例直徑＞3cm、向后縱裂生長的大型腫瘤，選擇雙側(cè)額下經(jīng)縱裂入路。（2）翼點(diǎn)入路，通過廣泛切除蝶骨嵴和充分解剖外側(cè)裂、頸動(dòng)脈池，顯露術(shù)側(cè)第二間隙（視神經(jīng)－頸內(nèi)動(dòng)脈間隙）、第三間隙（頸內(nèi)動(dòng)脈－動(dòng)眼神經(jīng)間隙），適于切除向一側(cè)鞍旁及鞍后發(fā)展的腫瘤［3］。本組14例采用此入路，發(fā)現(xiàn)該入路到達(dá)鞍區(qū)路徑最短，早期釋放側(cè)裂池腦脊液可以充分降低顱內(nèi)壓，對(duì)額葉的牽拉損傷小，最大限度減少了嗅神經(jīng)的損傷，手術(shù)視野開闊，通過調(diào)節(jié)手術(shù)床傾斜角度及顯微鏡光源方向，亦可切除手術(shù)對(duì)側(cè)的腫瘤部分。但對(duì)于同側(cè)視神經(jīng)和視交叉下方的顯露比較局限，不利于早期處理腫瘤基底和切除長入視神經(jīng)孔內(nèi)的腫瘤部分。（3）額下－翼點(diǎn)聯(lián)合入路，結(jié)合兩種入路的優(yōu)點(diǎn)，首先應(yīng)用翼點(diǎn)入路直視下切除中線和對(duì)側(cè)部分腫瘤，然后應(yīng)用額下入路處理腫瘤基底部和視神經(jīng)內(nèi)側(cè)的腫瘤，對(duì)于侵入到視神經(jīng)孔內(nèi)的腫瘤部分，也便于分離和切除。（4）眶上鎖孔入路，本組6例較小的鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤（直徑≤3cm）采用此入路。筆者體會(huì)，該入路的角度和顯露范圍與額下入路相似，它的優(yōu)點(diǎn)是使頭皮切口和開顱顯露腫瘤過程中造成的損傷最小化，利用最短的解剖路徑到達(dá)瘤區(qū)，減少對(duì)腫瘤周邊額顳葉組織及神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的干預(yù)。但其手術(shù)顯露范圍有限，術(shù)中改變手術(shù)計(jì)劃的回旋余地小，且不便切除同側(cè)視神經(jīng)內(nèi)側(cè)腫瘤和管內(nèi)腫瘤侵犯者［4］。（5）經(jīng)蝶竇入路，Chowdhury等報(bào)道了經(jīng)鼻經(jīng)蝶竇手術(shù)入路，采用微超聲探頭、角度內(nèi)鏡等切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的病例，療效滿意［5］。該入路適于瘤體形態(tài)規(guī)則、位于中線、直徑＜3cm的腫瘤，且術(shù)前MRI檢查提示腫瘤與腦組織間存在明確的蛛網(wǎng)膜下腔間隙者。此入路無需牽拉腦組織，特別對(duì)伴發(fā)腦水腫的病例，可減少損傷腦組織，同時(shí)對(duì)視神經(jīng)和視交叉的手術(shù)干擾小，增加保留和改善視力的機(jī)會(huì)。缺點(diǎn)是增加了腦脊液鼻漏的風(fēng)險(xiǎn)，操作空間狹小，難以處理動(dòng)脈性出血等。當(dāng)然，手術(shù)入路的選擇還應(yīng)結(jié)合術(shù)者的習(xí)慣及臨床經(jīng)驗(yàn)，并無固定原則。

保護(hù)視力功能和大腦前動(dòng)脈及其分支是顯微手術(shù)的重點(diǎn)：（1）避免顯微操作直接損傷視神經(jīng)、視交叉，以及破壞視路的血液供應(yīng)［6－7］。術(shù)前應(yīng)根據(jù)腫瘤起源，大概判斷視神經(jīng)、視交叉的位置：鞍隔腦膜瘤多將視神經(jīng)上抬，前床突腦膜瘤常首先擠壓或包繞同側(cè)視神經(jīng)，而中線部位鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤往往將雙側(cè)視神經(jīng)擠向外側(cè)，甚至移位至頸內(nèi)動(dòng)脈外上方，把視交叉推向后方。分離腫瘤過程中應(yīng)及早確認(rèn)、分離和保護(hù)這些視路結(jié)構(gòu)。另外，在巨大鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的手術(shù)中，筆者發(fā)現(xiàn)多數(shù)視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)因長期嚴(yán)重受壓，外形變薄并貼敷于腫瘤表面，色澤蒼白，易與腫瘤包膜混淆，分離時(shí)應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)。視神經(jīng)的血供主要來自頸內(nèi)動(dòng)脈的分支眼動(dòng)脈，視交叉則接受來自大腦前動(dòng)脈和前交通動(dòng)脈發(fā)出的細(xì)小穿支血管供應(yīng)。手術(shù)應(yīng)從腫瘤中心部位開始瘤內(nèi)減容，待瘤內(nèi)組織掏空，腫瘤包膜松弛、塌陷后，再使用顯微鑷子輕柔地牽拉，在腫瘤－蛛網(wǎng)膜界面間銳性解剖分離。盡可能保留腫瘤周邊附著的小動(dòng)脈，除非確系供應(yīng)腫瘤者，否則不可電凝離斷，減少視路供血血管的損傷。本組9例瘤體巨大的患者術(shù)前行DSA，發(fā)現(xiàn)其眼動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈等往往增粗迂曲，走行因腫瘤推擠發(fā)生移位，分離腫瘤時(shí)應(yīng)仔細(xì)辨別避免損傷。術(shù)中顯微操作時(shí)應(yīng)盡可能減少對(duì)視神經(jīng)與視交叉的刺激和牽拉，處理視路上的滲血，可用小的明膠海綿或棉片輕壓止血，切勿電凝止血。筆者應(yīng)用術(shù)中視覺誘發(fā)電位監(jiān)護(hù)，有效地減少了視神經(jīng)的損傷，39例患者術(shù)后獲得不同程度的視力改善，占全部病例的84.7%。（2）對(duì)于包繞大腦前動(dòng)脈復(fù)合體的腫瘤，應(yīng)順著未包繞的頸內(nèi)動(dòng)脈，先鑒別出同側(cè)前動(dòng)脈A1段，再依次游離出前交通動(dòng)脈及對(duì)側(cè)前動(dòng)脈A1段，分離過程中注意保護(hù)Wills環(huán)向腦底分布的深穿支小動(dòng)脈，對(duì)于與血管粘連非常緊密的瘤體，不應(yīng)強(qiáng)求完全切除，以免損傷血管導(dǎo)致嚴(yán)重后果［8－9］。對(duì)于此類腫瘤，術(shù)前實(shí)施血管造影，既可以明確腫瘤血供，又可以了解受壓移位的雙側(cè)大腦前動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈的位置，做到分離腫瘤過程中心中有數(shù)，切除腫瘤后采用浸潤罌粟堿的棉片覆蓋前循環(huán)血供，減輕腦血管痙攣。

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