楊永留，袁亞文，黎世秋，李傳云

（連云港市第一人民醫(yī)院，江蘇 連云港 222002）

近年來隨著計算機(jī)技術(shù)的廣泛應(yīng)用和放療設(shè)備的不斷改進(jìn)，放射治療已進(jìn)入了精確放療時代，而體位固定貫穿于靶區(qū)定位和放射治療的整個過程，由于盆腔腫瘤受患者自身解剖特點影響，放療中重復(fù)性相對較不穩(wěn)定，本文應(yīng)用錐形束CT（CBCT）觀察盆腔腫瘤擺位過程中體位的重復(fù)性變化，探討真空袋改良后在盆腔腫瘤精確放療中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在我院2011-2012年收治的盆腔腫瘤精確放療患者中隨機(jī)抽取48例（直腸癌16例，宮頸癌患者24例，前列腺癌患者8例）分A、B兩組，其中A組24例采用原有真空袋固定（尺寸：80 cm×65 cm），B組24例采用訂制加長縮窄后真空袋固定（尺寸：110 cm×55 cm）。

1.2 設(shè)備 Siemens ONCOR expression直線加速器、Siemens COHERENCE Oncologist Workspace和真空體位固定袋等。

1.3 體位固定方法 患者一般取仰臥位于真空袋上，雙手自然交叉置于額頭，一定要患者牢記雙手上舉所放位置，下身衣褲褪至膝以防止其對皮膚的牽拉造成體表標(biāo)志點的飄移，雙下肢自然放松并攏，真空袋抽氣固定成型。利用激光線標(biāo)出真空袋與身體之間的關(guān)系，在患者的相應(yīng)部位和真空袋作連線標(biāo)記。CT定位，圖像傳輸至治療計劃系統(tǒng)進(jìn)行適形（或調(diào)強(qiáng)）治療計劃設(shè)計，設(shè)計完成后數(shù)據(jù)傳送至加速器工作站實施治療。

1.4 圖像采集 患者首次治療時先按照治療計劃提供的三維坐標(biāo)進(jìn)行擺位，在擺位完成后治療前進(jìn)行CBCT掃描，工作站將獲取的CBCT圖像與CT定位三維重建圖像自動匹配融合比對，顯示出此時患者實際的靶中心位置與計劃設(shè)定靶中心位置在腫瘤患者左右（X）、頭腳（Y）、腹背（Z），對應(yīng)治療床左右、前后、升降，三維方向上的誤差。移動治療床，使其到達(dá)正確位置，在患者體表（或固定面罩）上做好三維激光燈標(biāo)記，隨后開始治療，治療中密切觀察患者，防止患者由于各種原因情況下不自主不在意情況下的亂動從而影響治療精度，必要時治療結(jié)束后再做一次CBCT觀察治療過程中患者的移動范圍，每周重復(fù)一次CBCT掃描定位。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件分別統(tǒng)計A、B兩組次數(shù)(n)、最小值(min)、最大值(max)，計算平均值(x-)與標(biāo)準(zhǔn)差(s)，對樣本行組間比較t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組和B組CBCT圖像與CT定位三維重建圖像自動匹配融合比對結(jié)果顯示大部分照射野都存在一定誤差，見表1。兩組三個方向的擺位誤差比較：左右X軸方向兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.36，P>0.05）；頭腳Y軸和腹背Z軸方向差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=9.84，P<0.01；t=8.63，P<0.01）。

表1 A組和B組CBCT圖像自動匹配融合比對結(jié)果(cm)

3 討論

精確放療的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確的靶區(qū)定位、優(yōu)化的計劃設(shè)計以及精確的放療實施，其中尤為關(guān)鍵的是放療實施必須有兩個前提條件[1]：一是靶區(qū)（病變）及周圍重要器官的三維空間定位；二是像常規(guī)放療一樣，精確放療也需要分次照射。

體位固定是治療計劃設(shè)計與治療過程中極其重要的一個環(huán)節(jié)[2]。目前精確放療患者無創(chuàng)體部固定主要有熱塑成型體膜和真空袋兩種固定方式，兩種方式皆能改善患者的定位精度[3-4]。Bayley等[5]研究認(rèn)為仰臥位較俯臥位減少正常組織受照劑量。我院多年來體部精確放療一直采用的是真空袋固定方式，在治療腹盆腔腫瘤患者時A組患者真空袋由于受到長度的限制往往僅能到達(dá)患者的腰臀部，真空體墊兩側(cè)包裹于患者的腋中線，盆腔腫瘤患者的病灶部位往往比較靠近身體的背側(cè)，有時甚至?xí)霈F(xiàn)患者的三維體表坐標(biāo)點標(biāo)示于體墊上，再加上隨著治療時間的推移，體墊兩側(cè)被患者不在意間的碰撞變形從而造成體表標(biāo)志點的飄移，而B組患者使用經(jīng)過訂制加長縮窄后的真空袋下部可以達(dá)到患者的大腿中下段，可以在與患者的臀部下方體表形成一個向上的弧形，從而使真空袋的固定作用得到進(jìn)一步的加強(qiáng)，而寬度的縮窄僅包裹至患者的腋后線，則可以使患者的體表標(biāo)志點置于患者的皮膚之上，體墊兩側(cè)突起的減少也減少了體墊變形的可能性。擺位誤差結(jié)果顯示明顯B組優(yōu)于A組，與趙文龍等[6]固定雙下肢法有異曲同工之處，但患者的舒適性和擺位的穩(wěn)定性明顯更有優(yōu)勢。在整個治療周期過程中由于膀胱充盈程度難以保持一致性[7]，再加上患者身體狀況的變化往往在Y軸即患者的頭腳方向水平面三點往往不在一條直線上，一般以患者兩側(cè)不易松動的皮膚為準(zhǔn)（尤其是腹部脂肪堆積較厚的肥胖患者），差別過大則及時做CBCT校正[8]。治療期間真空袋要輕拿輕放，要叮囑患者別用尖銳物品觸碰真空袋。蘇建新等[9]研究發(fā)現(xiàn)真空袋漏氣再復(fù)形后，難于做到同原真空袋完全相一致的體位固定，所以在發(fā)現(xiàn)真空袋漏氣后最好重新定位做計劃治療。雖然CBCT技術(shù)與傳統(tǒng)的EPID相比影像信息量更加豐富、準(zhǔn)確，可以明確觀察到治療過程中病灶部位的誤差范圍并糾正[10-11]，但是由于治療時間和經(jīng)濟(jì)等方面原因，目前我們不能在每個患者每次治療過程中應(yīng)用CBCT技術(shù)去糾正治療擺位時所產(chǎn)生的誤差。

綜上所述，采用真空袋經(jīng)過加長縮窄后對盆腔腫瘤的體位固定得到了進(jìn)一步的加強(qiáng)，在實際應(yīng)用過程中一方面要加強(qiáng)真空袋的規(guī)范固定成形，另一方面綜合患者的具體病情需要、身體狀況等選擇真空袋規(guī)格個體化制作以達(dá)到固定體位的目的，并在治療過程中及時應(yīng)用CBCT及時監(jiān)測出患者在治療期位置的移動變化進(jìn)一步校正。

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