史云波

(普洱市人民醫(yī)院放射科，云南 普洱 665000)

結(jié)腸癌是發(fā)生于結(jié)腸部位的常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，占胃腸道腫瘤的第3位，常發(fā)生于老年人，高峰年齡為60～70歲。目前腸腫瘤發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，且趨向年輕化。臨床上早期大腸癌很少見(jiàn)，就診時(shí)絕大多數(shù)患者已屬進(jìn)展期癌。本文收集了2010年1月至2011年3月我院33例16排螺旋CT三期檢查結(jié)腸癌病例進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)結(jié)腸癌影像學(xué)特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男性13例，女性20例，男女之比為1:1.5，年齡27～90歲，其中60～70歲者18例，占55%。17例患者以上腹部不適、腹痛就診，占50%；5例僅以發(fā)現(xiàn)腹部包塊就診，占15%；腸梗阻及便秘癥狀者7例，占21%；3例出現(xiàn)便血，占9%；貧血癥狀4例，占12%；1例發(fā)現(xiàn)左頸部進(jìn)行性增大腫物2月，占3%。

1.2 成像方法和檢查技術(shù) 使用飛利浦16排螺旋CT機(jī)，患者取仰臥位，掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合，33例患者均行平掃、動(dòng)脈期、靜脈期三期掃描，掃描中發(fā)現(xiàn)肝臟病變者再追加延遲期掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流250 mAs，層厚5.0 mm，床進(jìn)10 mm，螺距1.5或1，掃描范圍從膈頂至盆腔。經(jīng)肘靜脈注射非離子型造影劑碘海醇80～100 ml(300 mgl/ml)，采用高壓注射器注射，流率為3 ml/s，動(dòng)脈期延遲時(shí)間25 s，靜脈期延遲時(shí)間為60 s，延遲時(shí)間則根據(jù)患者循環(huán)時(shí)間和病變強(qiáng)化情況作出相應(yīng)調(diào)整。

2 結(jié) 果

2.1 腸壁增厚 33例患者中，出現(xiàn)腸壁增厚15例，形成腫塊14例，狹窄與梗阻13例。

2.2 腸壁異常強(qiáng)化 33例中明顯異常強(qiáng)化31例，見(jiàn)圖1和圖2。另2例中1例腸梗阻導(dǎo)致腸管顯著擴(kuò)張，另1例腹腔大量積液推移腸管，肝臟出現(xiàn)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶。

圖1 乙狀結(jié)腸癌腸管壁增厚，腸腔向心性狹窄

圖2 直腸壁增厚，直腸系膜筋膜密度混雜

2.3 腸外侵潤(rùn)及轉(zhuǎn)移 (1)漿膜面浸潤(rùn)14例；(2)直接侵犯盆腔臟器4例；(3)17例出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移，1例轉(zhuǎn)移灶中出現(xiàn)斑點(diǎn)狀鈣化；(4)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移12例；(5)脾臟轉(zhuǎn)移2例。

2.4 慢性膽囊炎及膽囊結(jié)石 33例中出現(xiàn)慢性膽囊炎及膽囊結(jié)石6例。

3 討論

3.1 結(jié)腸癌的臨床特征 臨床上早期大腸癌很少見(jiàn)，就診時(shí)絕大多數(shù)患者已屬進(jìn)展期癌，除了血行轉(zhuǎn)移和淋巴轉(zhuǎn)移，結(jié)腸癌和腹膜返折以上的直腸癌還可能發(fā)生腹腔種植轉(zhuǎn)移，大腸癌腹膜復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移占復(fù)發(fā)者的50%左右[1]。臨床上通常有數(shù)年的潛伏期，最常見(jiàn)的癥狀是大便帶血，缺鐵性貧血或不明原因低熱，不明原因腹痛[2]。早期臨床癥狀多不典型，難于發(fā)現(xiàn)。本組33例均屬進(jìn)展期。2例則以腸梗阻及大量腹水就診，腸管病變部位異常強(qiáng)化影像學(xué)特征不明顯，筆者認(rèn)為這與腸梗阻、腹水引起體液丟失、毒素吸收、腸壁水腫等因素導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，腸壁血流灌注足有關(guān)。對(duì)于高發(fā)年齡段有便秘的患者，應(yīng)仔細(xì)排查責(zé)任腸管。

3.2 結(jié)腸癌的CT檢查注意事項(xiàng) 檢查前1 d清淡飲食，檢查前4 h禁食。分別于掃描前30 min、5 min口服清水500 ml，不含造影劑的清水[3]可避免因造影劑濃度干擾形成的偽影，更好的顯示胃腸黏膜強(qiáng)化情況，有利于腸壁及腸腔的顯示。

3.3 影像學(xué)特征

3.3.1 CT檢查在結(jié)腸癌診斷中的價(jià)值 CT檢查的目的在于明確病變侵犯腸壁的程度，向壁外蔓延范圍和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，從而進(jìn)行腫瘤分期并為治療方案提供依據(jù)，對(duì)于無(wú)特殊主訴而做常規(guī)腹部CT掃描的病人，CT能檢出臨床上未懷疑的腫瘤[4]。本組1例僅以左頸部淋巴結(jié)腫大查找原因就診，經(jīng)CT確診為橫結(jié)腸癌，且為進(jìn)展期，采取姑息治療。螺旋CT對(duì)早期結(jié)腸癌無(wú)明顯價(jià)值，而對(duì)中晚期癌腫價(jià)值較大，經(jīng)CT檢查分期，可指導(dǎo)臨床手術(shù)及治療方案的制定，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。結(jié)腸癌的CT分期：Ⅰ期腸腔內(nèi)腫塊，沒(méi)有腸壁增厚。Ⅱ期腸壁增厚超過(guò)10 mm，但未侵及周?chē)M織。Ⅲ期A(yíng)侵及周?chē)M織，但未擴(kuò)張到盆腔側(cè)壁；Ⅲ期B擴(kuò)張到盆腔側(cè)壁。Ⅳ期有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[5]。33例中Ⅲ期B4例，Ⅳ期20例，僅有8例行手術(shù)切除，2例行直腸內(nèi)支架植入術(shù)。

3.3.2 結(jié)腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 好發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，如腸壁脂肪垂內(nèi)的結(jié)腸淋巴結(jié)，鄰近結(jié)腸壁系膜內(nèi)的結(jié)腸旁淋巴結(jié)，結(jié)腸系膜中部血管旁的系膜血管淋巴結(jié)也叫中間淋巴結(jié)組，結(jié)腸系膜根部淋巴結(jié)，頸部其余淋巴結(jié)跳躍式轉(zhuǎn)移[6]。12例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例中，1例發(fā)生左頸部淋巴結(jié)跳躍式轉(zhuǎn)移，其余11例均發(fā)生相鄰結(jié)腸旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3.3.3 結(jié)腸癌與膽囊結(jié)石的相關(guān)性 兩者具有正相相關(guān)性[7]，有共同的致病因素：高脂肪、高蛋白、低纖維素，膽汁酸可能誘導(dǎo)結(jié)腸癌細(xì)胞增殖。本組病例數(shù)6例，占0.18，其相關(guān)性還需大量病例支持。

3.3.4 結(jié)腸癌肝臟轉(zhuǎn)移 17例肝轉(zhuǎn)移病變均表現(xiàn)為平掃稍低密度，1例肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)斑片狀鈣化，動(dòng)脈期腫瘤邊緣呈輕-中度的環(huán)形強(qiáng)化，靜脈期腫瘤顯示為相對(duì)低密度。其病理基礎(chǔ)是腫瘤邊緣部的腫瘤細(xì)胞比較豐富，而中心部的纖維間質(zhì)較多，且常伴有腫瘤內(nèi)部的凝固壞死[8]，靜脈期腫瘤內(nèi)部呈相對(duì)低密度，是顯示肝內(nèi)轉(zhuǎn)移的最好時(shí)期，動(dòng)脈期腫瘤邊緣的纖維間質(zhì)性反應(yīng)和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)血供豐富強(qiáng)化明顯。首診肝臟出現(xiàn)具有以上影像學(xué)特征的占位，需要排除消化道腫瘤。

本組病例已屬進(jìn)展期，其影像學(xué)特征較為典型，易于把握。但結(jié)腸癌因其腫瘤生物學(xué)行為及所發(fā)生部位的不同，其影像表現(xiàn)多樣，對(duì)特征性影像加以把握，有利于臨床診斷的準(zhǔn)確性和疾病的檢出率。

早期結(jié)腸癌，多無(wú)臨床癥狀，如何運(yùn)用多層螺旋CT直、結(jié)腸充氣成像及多種重建技術(shù)提高病變的檢出率是今后工作的方向。

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