王 寧 殷東風(fēng)

（1 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽1108472；遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤科，沈陽110032）

構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，已成為當(dāng)今社會熱點問題。本文對比中日醫(yī)療制度，分析日本醫(yī)療保險制度、醫(yī)院運營體制、防范和處理醫(yī)患糾紛的措施，提出完善我國醫(yī)患關(guān)系的建議。

1 日本醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀及醫(yī)患糾紛的防范與處理

1.1 日本醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀 據(jù)統(tǒng)計，日本每年發(fā)生約11000～12000件醫(yī)療糾紛，平均每名醫(yī)務(wù)人員每年發(fā)生醫(yī)療糾紛僅0.4件，且醫(yī)療糾紛事件大多比較溫和，我們從以下幾方面分析其原因。

1.2 日本防范醫(yī)患糾紛的制度保障

1.2.1 醫(yī)療保險制度的保障

1.2.1.1 日本醫(yī)療保險的范圍和種類 日本的社會保障

體系相對完備，醫(yī)療保險包括公營和民間醫(yī)療保險。實行 “國民皆保險”的醫(yī)療保險制度，完善的醫(yī)保制度使大多數(shù)人能看起病，也使醫(yī)院無后顧之憂，接收病人后一切以診治為先。

1.2.1.2 日本國民健康醫(yī)療保險及補助 日本的國民健康醫(yī)療保險以家庭為單位加入，門診和住院診治均可用該保險，報銷比例一樣。對老年和兒童報銷比例還有一定政策傾斜。患者負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用設(shè)上限，每月在同一醫(yī)療機構(gòu)支付超一定額，可申請高額醫(yī)療費補助。超出部分由保險基金承擔(dān)。日本公營保險中除公營醫(yī)療保險外，還有介護保險和高額療養(yǎng)費控除制度，所以醫(yī)療費用越多，患者自負(fù)比例越小。

1.2.2 日本醫(yī)院的運營機制

1.2.2.1 政府扶持 日本的公立醫(yī)院一般為非營利醫(yī)院，由國家或地方政府投入建設(shè)，醫(yī)院的收入主要來自醫(yī)療保險和政府補貼。［1］醫(yī)院醫(yī)療虧損部分由政府補貼，醫(yī)院強調(diào)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，不必多檢查、多開藥、搞創(chuàng)收。

1.2.2.2 “醫(yī)藥分家” 日本醫(yī)院無藥物加成制度，藥價基準(zhǔn)制度規(guī)定了醫(yī)療保險可以使用的藥物品種及結(jié)算價格，藥品價格則由市場主導(dǎo)［2］，每種藥物的生產(chǎn)廠家很少，《藥典》上都標(biāo)明生產(chǎn)廠家。日本醫(yī)務(wù)人員屬公務(wù)員，接診和開藥多少與收入不掛鉤。為減少醫(yī)院藥房的人員成本，社會藥房調(diào)劑處方比例很高。醫(yī)生多開、亂開藥現(xiàn)象較少。但體現(xiàn)醫(yī)療、護理價值的收費標(biāo)準(zhǔn)很高，見表1。

表1 醫(yī)科診療報酬分?jǐn)?shù)例表（基本診療費用）

1.2.3 醫(yī)療賠償責(zé)任保險制度以及醫(yī)療事故信息研究會醫(yī)療責(zé)任保險是以醫(yī)療損害的經(jīng)濟賠償責(zé)任為目標(biāo)的一種財產(chǎn)保險［9］。醫(yī)療賠償責(zé)任保險制度使醫(yī)師能安心專注于醫(yī)療技術(shù)，即使糾紛發(fā)生，保險公司會及時支付費用，醫(yī)院和醫(yī)生不用直接與患方交涉，避免了醫(yī)患直接的沖突。

日本厚生省還建立了醫(yī)療事故數(shù)據(jù)庫，成立了由醫(yī)師、律師、民間組織代表參加的研究會，其最終目的是把醫(yī)療事故的個案變成全社會的財富，讓人們以當(dāng)事人的身份從中吸取教訓(xùn)，不要重犯別人的錯誤［4］。

1.3 日本的醫(yī)患糾紛解決機制

1.3.1 當(dāng)事人之間的對話解決 主要針對責(zé)任非常明確的糾紛案件。簡單易行，節(jié)省時間和費用。但是醫(yī)療機構(gòu)從各種意義上說占有優(yōu)勢，所以只有在責(zé)任非常明顯的情況下才會采用這種方式［5］。

1.3.2 通過法院調(diào)解和訴訟解決 醫(yī)療糾紛追究的主要責(zé)任類型為民事責(zé)任，但對于嚴(yán)重的醫(yī)療事故可以提起刑事訴訟。

1.3.3 醫(yī)師協(xié)會的解決 日本醫(yī)師協(xié)會醫(yī)師賠償責(zé)任保險，其資金來源于醫(yī)師會員的會費收入，對已參保的協(xié)會會員的醫(yī)療過失負(fù)有賠償責(zé)任。日本醫(yī)師協(xié)會、都道府縣醫(yī)師會內(nèi)部設(shè)立了醫(yī)患糾紛處理委員會。都道府縣醫(yī)師協(xié)會并有調(diào)查委員會和鑒定委員會，均由醫(yī)學(xué)專家和律師組成［6］。一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，醫(yī)師協(xié)會可以起到仲裁作用，為醫(yī)患糾紛的解決提供良好途徑。

2 中國醫(yī)患糾紛的防范與處理

2.1 醫(yī)患糾紛的防范

2.1.1 中國醫(yī)療保險制度

2.1.1.1 醫(yī)療保險制度范圍和種類 我國醫(yī)療保險種類有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、其他社會保險。我國基本醫(yī)療保障覆蓋范圍，資金來源及標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌層次、待遇支付情況見表2［7］。

2.1.1.2 醫(yī)療保險額度 基本醫(yī)療保險規(guī)定統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，在起付標(biāo)準(zhǔn)以下及最高支付限額以上的費用，均為患者自費。中國大部分門診費用不納入醫(yī)療保險，保險費用也是以個人為單位的，報銷比例有多有少。

表2 中國基本醫(yī)療保障覆蓋范圍，資金來源及標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌層次、待遇支付

2.1.2 中國的醫(yī)院運營體制

2.1.2.1 政府投入不足 從衛(wèi)生總費用看，社會支出逐年下降，個人支出比例卻過大。政府財政對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入的不足是患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)增加的原因之一。［8］

2.1.2.2 醫(yī)療、護理收費標(biāo)準(zhǔn)偏低 造成 “以藥養(yǎng)醫(yī)”目前，政府對醫(yī)院投入存在嚴(yán)重 “投入不足”，醫(yī)院生存和發(fā)展越來越依賴于醫(yī)院自身的醫(yī)療服務(wù)經(jīng)營收入。但中國體現(xiàn)醫(yī)療、護理價值的收費標(biāo)準(zhǔn)比日本低了很多，如沈陽市三甲醫(yī)院的診察費一般為5～7元人民幣，而日本為48.3～189元；每日的住院費用為床費30元左右，外加診察費6元、護理費4元，共每日40元左右，外加注射費用等，而日本為每日682～1088.5元；手術(shù)的收費標(biāo)準(zhǔn)也相對日本低得多。追求經(jīng)濟效益的內(nèi)驅(qū)力迫使公立醫(yī)院將收入來源的注意力集中到檢查治療費和藥品加成收入這兩項利潤較高的項目上來。公立醫(yī)院發(fā)展的趨利行為被認(rèn)為是 “看病貴”問題產(chǎn)生的直接原因，是醫(yī)患關(guān)系緊張的重要因素。

2.1.2.3 中國的醫(yī)療賠償責(zé)任險 目前，國內(nèi)很多保險公司都推出了自己的醫(yī)療責(zé)任保險產(chǎn)品，但是在自愿投保的情況下，這類險種在市場上的推廣不理想。

2.2 中國醫(yī)患糾紛的處理措施

2.2.1 協(xié)商解決 由于醫(yī)患雙方信息量不對稱，醫(yī)方具有強大的組織動員能力和資源，使得醫(yī)療糾紛發(fā)生后，患者及家屬無法獲得尊重及對等的協(xié)商地位［9］。

2.2.2 行政調(diào)解 目前，衛(wèi)生行政部門主持進行調(diào)解時，經(jīng)當(dāng)事人申請在醫(yī)患雙方完全自愿的前提下，不再對鑒定為醫(yī)療事故的糾紛做有關(guān)賠償數(shù)額的行政處理，僅就經(jīng)濟賠償糾紛問題進行調(diào)解［10］。

2.2.3 民事訴訟 法院訴訟是解決民事糾紛的基本方式，是處理醫(yī)療糾紛的最終途徑。

這三種途徑存在缺陷，據(jù)統(tǒng)計，我國有近80%的醫(yī)療糾紛由雙方協(xié)商解決，協(xié)商往不是建立在自愿平等基礎(chǔ)上，醫(yī)院選擇 “私了”息事寧人，反而使醫(yī)患關(guān)系更對立；衛(wèi)生行政調(diào)解則往往被懷疑偏袒醫(yī)院而不被患者方接受；而訴訟方式的最大缺陷在于因法官受醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的局限而要完全依賴醫(yī)療事故鑒定，醫(yī)療糾紛不能及時、順利的解決，醫(yī)患矛盾加劇。

3 研究結(jié)論與相關(guān)建議

筆者在分析總結(jié)了日本的相關(guān)經(jīng)驗，結(jié)合我國當(dāng)前實際，提供幾點可借鑒之處。

3.1 擴大基本醫(yī)保覆蓋范圍 建立多層次的醫(yī)療保險

借鑒日本完善的醫(yī)療保險制度，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度，強化政府責(zé)任，保障低收入人群權(quán)益。日本醫(yī)保制度雖種類全，管理科學(xué)，但每年醫(yī)療費遞增迅速，并出現(xiàn)醫(yī)療費用赤字［11］，不能完全照搬。

3.2 加大政府投入力度 回歸醫(yī)院公益性 要緩解醫(yī)患關(guān)系要加大政府的投入力度［13］。并且調(diào)整不合理的醫(yī)療服務(wù)價格體系，提高體現(xiàn)醫(yī)、護價值的收費標(biāo)準(zhǔn)，放寬特需醫(yī)療服務(wù)價格，取消藥品加價，降低檢查費。

3.3 建立完善的醫(yī)療賠償事故責(zé)任保險機制 實施醫(yī)療賠償責(zé)任保險，一是規(guī)范醫(yī)療行為；二是有利于緩解醫(yī)患關(guān)系，保護醫(yī)方的權(quán)利與聲譽；三是有利于保護患方利益［13］。3.4 加強醫(yī)療系統(tǒng)的法律法規(guī)建設(shè) 我國應(yīng)盡快加強針對醫(yī)療系統(tǒng)的立法建設(shè)，為發(fā)生醫(yī)療糾紛時應(yīng)如何裁決尋求法律依據(jù)，使醫(yī)療行為有法可依。

3.5 規(guī)范醫(yī)療糾紛的鑒定 醫(yī)療事故鑒定源自于行政法規(guī)，應(yīng)加強培養(yǎng)和培訓(xùn)既懂醫(yī)又懂法的法官來處理醫(yī)療糾紛，保護醫(yī)患的合法權(quán)益。

3.6 發(fā)展訴訟外解決機制 日本醫(yī)療過失案件主要在法庭外解決，大大減少了醫(yī)患矛盾激化。我國應(yīng)發(fā)展非訴訟解決機制，成立公正、獨立、可信的第三方機構(gòu)，通過調(diào)解、仲裁和協(xié)商來化解醫(yī)患糾紛。

綜上所述，擴大基本醫(yī)保覆蓋范圍，建立多層次的醫(yī)療保險；加大政府投入力度，回歸醫(yī)院公益性；建立完善的醫(yī)療賠償責(zé)任保險機制；加強醫(yī)療系統(tǒng)的法律法規(guī)建設(shè)；規(guī)范醫(yī)療糾紛的鑒定，讓既懂醫(yī)又懂法的法官處理醫(yī)療糾紛；發(fā)展訴訟外解決機制創(chuàng)新體制是從制度上改善目前醫(yī)患關(guān)系的根本措施。

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