魯 釗，單 明，溫 鋒，申敬偉，劉兆玉

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110004）

卵巢囊性腺纖維瘤是一種不常見的卵巢上皮來源的腫瘤，腫瘤既含有上皮成分又含有纖維間質(zhì)成分。按照上皮源性腫瘤分類可分為漿液性、黏液性、子宮內(nèi)膜樣、透明細(xì)胞性及混合性，按照上皮細(xì)胞的增殖情況分為良性、交界性及惡性，目前報(bào)道的卵巢囊性腺纖維瘤以良性居多[1]。該腫瘤可為實(shí)性、囊實(shí)混合性、囊性，主要與上皮及間質(zhì)成分的多少以及上皮細(xì)胞的分泌活動(dòng)有關(guān)[2]。由于該腫瘤有惡性影像學(xué)征象，所以在術(shù)前明確診斷對于減少患者的創(chuàng)傷十分重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2008年2月—2012年2月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的卵巢囊性腺纖維瘤患者35例，年齡12～76歲，中位年齡32歲。臨床癥狀主要有盆腔可觸性包塊6例（其中1例伴觸痛），下腹痛6例，腹痛伴腹脹1例，腹脹1例，尿頻2例，月經(jīng)不規(guī)律3例，陰道不規(guī)律流血3例（其中2例已絕經(jīng)），其余13例為體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。35例患者中，22例行CT檢查，其中18例行CT增強(qiáng)檢查；13例行MR檢查，其中12例行MR增強(qiáng)檢查。

1.2 儀器和方法

CT檢查采用 Toshiba Aquilion ONE，Siemens Sensation 64，SiemensDefinition 及 PhilipsBrilliance 64全身CT掃描儀。22例行CT檢查，18例行增強(qiáng)掃描。增強(qiáng)掃描采用高壓注射器團(tuán)注對比劑碘海醇（370 mgI/mL）80 mL，注射流率 2.5 mL/s。掃描參數(shù)為 120 kV，370 mAs，層厚 3 mm，矩陣 512×512，層厚3.0 mm，層間距3.0 mm，軟組織算法重建，窗寬300/400 HU，窗位 40/45 HU。

MR檢查采用Philips Gyroscan Intera 1.5T超導(dǎo)型MR儀，4通道體部相控陣線圈。MR平掃13例，其中12例行增強(qiáng)檢查。T1WI采用梯度回波（Turbo field echo，TFE）序列，T2WI采用高分辨率的Sense單次激發(fā)快速自旋回波 （Sense single shot turbo spin echio，sSSh-TSE） 序列，T1WI TR=10 ms，TE=4.6 ms；T2WI TR=2 500 ms，TE=100 ms；FOV 400 mm；矩陣 256×256，NEX 2～4 次。 層厚 6.5 mm，層間距 1 mm，矩陣 256×256，梯度場40 mT/m，切換率150 T/（m·s）。在盆腔冠狀面定位像的基礎(chǔ)上行盆腔矢狀位、冠狀位、橫斷位掃描。MR增強(qiáng)檢查使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射馬根維顯（469.01 mg/mL）15 mL，劑量為 0.1 mmol/kg。

1.3 圖像評(píng)價(jià)

所有CT、MR圖像分析均分別由2名有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師完成，意見不統(tǒng)一時(shí)協(xié)商一致。在CT、MR圖像上，評(píng)價(jià)腫瘤的部位、大?。ㄗ畲髲剑?、形態(tài)、囊壁厚度（以3 mm為界分為厚薄兩型）、內(nèi)部結(jié)構(gòu)（囊液密度、實(shí)性成分及其強(qiáng)化程度）。將所有腫瘤分為實(shí)性（腫瘤內(nèi)含有超過2/3實(shí)性成分）、囊實(shí)性、囊性（腫瘤內(nèi)含有超過2/3囊性成分）。強(qiáng)化程度與周圍的骨骼肌進(jìn)行比較（輕度、明顯）。

2 結(jié)果

2.1 病變部位、形態(tài)、大小

35例患者共36個(gè)卵巢囊性腺纖維瘤，其中良性漿液囊性腺纖維瘤35個(gè)，卵巢良性黏液性腺纖維瘤1個(gè)。雙側(cè)1例，右側(cè)19例，左側(cè)15例。5個(gè)為分葉狀，余均為類圓形或卵圓形，邊界清晰。最大徑24～333 mm，平均（90.44±59.24）mm。

2.2 病變內(nèi)部結(jié)構(gòu)特點(diǎn)

36個(gè)腫瘤，其中2個(gè)為實(shí)性、6個(gè)為囊實(shí)性、28個(gè)為囊性。28個(gè)囊性腫瘤中16個(gè)為單囊性、12個(gè)為多囊性，其中含有實(shí)性結(jié)節(jié)的有6個(gè)。分隔厚度大于3 mm有2例，3個(gè)腫瘤內(nèi)部伴有出血壞死，3例腫瘤伴有囊壁鈣化。2個(gè)腫瘤實(shí)性成分內(nèi)含有多房小的子囊腔。含有實(shí)性成分的13例腫瘤中，明顯強(qiáng)化2例，輕度強(qiáng)化1例，未強(qiáng)化10例。

2.3 MR表現(xiàn)

13個(gè)腫瘤中，1個(gè)為實(shí)性腫瘤（圖1～3），1個(gè)為囊實(shí)性，11個(gè)為囊性，其中多囊性3個(gè)、單囊性8個(gè)。以子宮肌層信號(hào)作為等信號(hào)參照，實(shí)性成分T1WI為等信號(hào)，T2WI為低信號(hào)，其中1個(gè)腫瘤內(nèi)部有出血壞死，術(shù)前誤診為卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)，T1WI信號(hào)混雜。11個(gè)囊性腫瘤囊壁及分隔均可見局限性增厚（圖4～6），T2WI呈低信號(hào)，比正常囊壁信號(hào)更低，囊液為高信號(hào)。3個(gè)囊性腫瘤壁內(nèi)見實(shí)性結(jié)節(jié)，2個(gè)T2WI為低信號(hào)，1個(gè)為等信號(hào)。增強(qiáng)掃描5個(gè)含有實(shí)性成分的腫瘤僅1例明顯強(qiáng)化，余4個(gè)腫瘤均未見強(qiáng)化。術(shù)前MR檢查均未能正確診斷，7例診斷為卵巢囊腺瘤，3例診斷為卵巢囊腫，1例診斷為卵巢囊性畸胎瘤，1例診斷為卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)，1例診斷為多囊卵巢。

2.4 CT表現(xiàn)

22例中1例為雙側(cè)發(fā)病。1個(gè)為實(shí)性腫瘤，5個(gè)為囊實(shí)性（圖7），17個(gè)為囊性，其中多囊性9個(gè)、單囊性8個(gè)。19個(gè)增強(qiáng)掃描的腫瘤中實(shí)性及含有實(shí)性成分的共5例，實(shí)性成分明顯強(qiáng)化1例，余均為輕度強(qiáng)化或不強(qiáng)化。2個(gè)腫瘤內(nèi)有出血壞死，3個(gè)囊壁可見鈣化，均為單一的結(jié)節(jié)樣鈣化，2個(gè)有 “蜂窩征”（圖8），2個(gè)分隔大于3 mm（圖9）。本研究測量了單囊性腫瘤的囊液密度，超過20 HU的有7例，平均CT值為27 HU，在平掃CT上類似于軟組織腫瘤。術(shù)前CT檢查均未能正確診斷，22例腫瘤中10例術(shù)前診斷為卵巢囊腺瘤，7例診斷為卵巢囊腫，1例診斷為卵巢巧克力囊腫，4例懷疑惡性。

3 討論

3.1 概述

卵巢囊性腺纖維瘤是起源于生殖上皮細(xì)胞的卵巢腫瘤，是一種少見的腫瘤，在Cho等[3]報(bào)道的1 936例卵巢腫瘤中，發(fā)病率僅為1.7%。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，15～65歲女性均有發(fā)病，雙側(cè)發(fā)生率為5.8%[4]。本組35例患者中，年齡12～76歲，中位年齡32歲，其中17例為30歲以下的女性。

卵巢囊性腺纖維瘤的臨床特征無特異性，腫瘤較大時(shí)表現(xiàn)為鄰近臟器壓迫癥狀，如腹痛腹脹、尿急，也可表現(xiàn)為月經(jīng)周期的改變及陰道不規(guī)則流血。囊性腺纖維瘤的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但是可能與雌二酚的暴露史有關(guān)。Papadaki等[5]報(bào)道了雌激素刺激腫瘤上皮及間質(zhì)纖維增殖，腫瘤的形態(tài)受激素調(diào)節(jié)。Hermann等[6]提出腫瘤的發(fā)生不是由雌激素刺激引起的，但是可能與參與其發(fā)生過程有關(guān)。

3.2 病理表現(xiàn)

大體病理可見病變起源于附件，外壁光滑，內(nèi)壁附著數(shù)量不等的乳頭狀或砂粒樣突起，多為寬基底、色灰白、質(zhì)硬，多房囊性卵巢囊性腺纖維瘤囊內(nèi)可見分隔，實(shí)性者切質(zhì)硬、切面灰白，大部分囊液清亮，合并少量出血者內(nèi)囊液略渾濁，陳舊性出血呈咖啡色。光鏡下病變囊壁為纖維組織，內(nèi)襯單層柱狀上皮，囊壁結(jié)節(jié)由纖維和腺上皮兩種成分組成。纖維成分呈粗乳頭狀增生，被覆腺上皮，部分區(qū)域腺上皮內(nèi)陷，在乳頭纖維間質(zhì)內(nèi)形成腺腔樣結(jié)構(gòu)，局部纖維可廣泛膠原化。

3.3 CT和MRI表現(xiàn)及2種檢查方法的比較

卵巢囊性腺纖維瘤在CT上表現(xiàn)不特異，其中4例術(shù)前對于腫瘤良惡性未能明確診斷。當(dāng)囊液密度較高時(shí)，容易誤診，本組囊液密度超過20 HU的有7例，平均CT值為27 HU，在平掃CT上囊液與囊壁密度接近，類似于軟組織腫瘤，增強(qiáng)CT有助于鑒別，清晰顯示囊內(nèi)結(jié)構(gòu)，而在病理上囊壁上的微小乳頭成分由于部分容積效應(yīng)的影響CT難以發(fā)現(xiàn)?！胺涓C征”可以作為該腫瘤的典型征象，有時(shí)含有實(shí)性結(jié)節(jié)成分的卵巢囊性腺纖維瘤內(nèi)可見小的子囊腔，組織病理學(xué)上為致密的纖維間質(zhì)中散布著小的囊性腺樣結(jié)構(gòu)，對于該腫瘤的鑒別診斷十分有價(jià)值，類似于MR T2WI的“黑海綿征”[8]。

與CT相比，MR具有較高的軟組織分辨力，能顯示卵巢腫瘤的三維形態(tài)及生物學(xué)特性，有助于卵巢腫瘤的定性診斷和區(qū)分腫瘤的良惡性。增強(qiáng)MR對于復(fù)雜的附件區(qū)腫瘤的發(fā)現(xiàn)及診斷有其獨(dú)特優(yōu)勢，而且MR對于評(píng)價(jià)附件區(qū)復(fù)雜腫瘤的可重復(fù)性及可信度均佳[7]。

關(guān)于卵巢囊性腺腺瘤的MR報(bào)道較少，Outwater等[1]報(bào)道了腫瘤的MR特征為含有實(shí)性成分的多房囊性腫瘤，而實(shí)性成分在T2WI圖像上表現(xiàn)為低信號(hào)。Takeuchi等[8]報(bào)道了1例腫瘤，其特征性表現(xiàn)為實(shí)性成分內(nèi)含有小的子囊腔，將該征象在T2WI上的表現(xiàn)命名為“黑海綿征”。Jung等[9]報(bào)道了12例該腫瘤的MR表現(xiàn)，提出了新的影像學(xué)特征，腫瘤內(nèi)并沒有發(fā)現(xiàn)明確的結(jié)節(jié)成分，僅表現(xiàn)為囊壁及分隔增厚，增厚的囊壁在T2WI上為低信號(hào)，而低信號(hào)的囊壁在組織學(xué)上為增殖纖維組織，本組有11例影像學(xué)表現(xiàn)與其描述相似，約占69.2%。Cho等[3]進(jìn)行了大樣本該病例的報(bào)道，32例腫瘤中一半為囊性腫瘤，一半為含有實(shí)性結(jié)節(jié)成分的復(fù)雜囊性腫瘤，這些征象在CT和MR圖像上常與卵巢囊腺瘤難以鑒別。

總之，卵巢囊性腺纖維瘤在MR圖像上有特征性表現(xiàn)。MR可以顯示該腫瘤的纖維成分，纖維成分在T2WI為低信號(hào)。但是應(yīng)該注意例外情況，Kumatoriya等[10]曾報(bào)道了1例子宮內(nèi)膜樣卵巢囊性腺纖維瘤的實(shí)性成分在T2WI上為高信號(hào)，組織病理學(xué)結(jié)果證實(shí)為纖維組織間質(zhì)水腫。

3.4 鑒別診斷

卵巢囊性腺纖維瘤的鑒別診斷很重要，因?yàn)楹袑?shí)性成分容易被誤診為惡性腫瘤。該腫瘤的鑒別診斷包括纖維瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤、卵巢Brenner瘤，這些腫瘤由于同樣含有纖維成分在T2WI上均表現(xiàn)為低信號(hào)。卵巢纖維瘤典型者由于含有豐富纖維成分，表現(xiàn)為T1WI、T2WI低信號(hào)，其可伴隨Meigs綜合征（大量腹水及胸腔積液和皮膚多發(fā)基底細(xì)胞癌、牙源性角化囊腫和其他異常），易發(fā)生囊變。卵泡膜細(xì)胞瘤常合并腹水，MR特征類似實(shí)性卵巢囊性腺纖維瘤，但在T2WI上內(nèi)部可出現(xiàn)點(diǎn)狀、裂隙狀、片狀高信號(hào)囊性壞死區(qū)。卵巢Brenner瘤特征為含有實(shí)性結(jié)節(jié)成分的多房囊性腫瘤，或表現(xiàn)為實(shí)性的小腫瘤，在MR上由于含有大量的纖維成分而為低信號(hào)，但實(shí)性成分中可見大量不規(guī)則的鈣化灶[12]。

總之，卵巢囊性腺纖維瘤的影像表現(xiàn)有特殊性，熟悉掌握卵巢囊性腺纖維瘤的影像學(xué)特征，對于腫瘤的良惡性鑒別診斷、指導(dǎo)臨床手術(shù)方案的制定均有重要的意義，MR應(yīng)是該病的首選檢查方法。

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