單 明，孫 博，劉兆玉

（1.中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽 110004；2.大連醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院放射科，遼寧 大連 116000）

肉眼血尿是腎臟疾病的常見臨床癥狀，腎動靜脈畸形（rAVM）是導致無痛性肉眼血尿的重要原因之一，患者以突發(fā)性、頑固性血尿為主要癥狀，腎動脈造影能明確診斷，同時選擇性腎動脈栓塞術(shù)創(chuàng)傷小、效果好且能較好的保留腎組織，目前已成為治療rAVM的首選方法[1-6]。我們收集了2008年1月—2012年6月在我院治療的rAVM患者10例，均行超選擇性腎動脈微鋼圈栓塞治療，回顧性分析介入栓塞治療的安全性及臨床療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組 10例，其中男 8例，女 2例；年齡 31～56歲，平均43.5歲。均因不同程度肉眼血尿為主要表現(xiàn)入院，無發(fā)熱、劇烈運動、外傷等誘因。病程21～135 d，平均54.3 d，4例伴輕度失血性貧血，2例伴輕度腰部不適感，1例同時患有高血壓，經(jīng)口服藥物控制，無伴腹痛、腰痛、心功能異常、發(fā)熱等癥狀，無腎活檢、外傷、手術(shù)、腎炎、結(jié)核等病史，腹部體檢無血管雜音、壓痛、包塊等。影像學檢查發(fā)現(xiàn)或臨床懷疑存在腎動靜脈血管異常而行血管造影。10例患者的基本臨床資料見表1。

表1 10例rAVM患者的基本臨床資料

1.2 方法

采用Seldinger技術(shù)，局部浸潤麻醉后，經(jīng)右股動脈穿刺插管，留置5F導管鞘，沿鞘插入5F豬尾導管行腹主動脈造影，明確腎動脈數(shù)目、位置。后使用5F Cobra導管分別行雙側(cè)腎動脈造影，發(fā)現(xiàn)異常溝通的血管后再行選擇性栓塞，使用微導管超選，栓塞材料選用彈簧微鋼圈，未與無水乙醇、PVA、明膠海綿顆粒等栓塞劑合用。栓塞完畢后再次造影確認栓塞效果。

1.3 隨訪

栓塞術(shù)后記錄病人1周內(nèi)血尿情況，包括血尿變化和血尿持續(xù)時間，另外注意血壓、腎功能、栓塞后副反應等情況，術(shù)后1月、3月復查腎臟CT、尿常規(guī)、血壓、腎功能等指標，其后隨訪尿常規(guī)、血壓、腎功能等。

2 結(jié)果

2.1 腎動脈造影的表現(xiàn)和結(jié)果

rAVM的腎動脈造影典型表現(xiàn)為由細小螺旋狀或彈簧狀的畸形血管卷曲成小團狀、叢狀構(gòu)成病變的核心，供血動脈不增粗，于動脈早期見由核心向腎靜脈、下腔靜脈的動靜脈瘺（Arteriovenousfistula，AVF）征象，較小的病變需要超選擇、多角度血管造影時才清晰（圖1，2）。本組10例均診斷為靜脈曲張型rAVM，主干DSA均能顯示畸形血管，單支動脈供血8例，兩支動脈供血2例，左右腎rAVM比例為4∶6。

2.2 腎動脈的超選擇栓塞

均順利以微導管超選擇插管至供血動脈行超選擇栓塞，全部單獨應用微鋼圈栓塞，10例患者共使用微鋼圈32枚，直徑2～3 mm，長度1～3 cm，直徑的選擇按照造影所示供血動脈的粗細量取，未發(fā)生誤栓。復查造影顯示栓塞后的病變區(qū)域充盈缺損，畸形血管和AVF消失（圖3）。

2.3 療效和隨訪

肉眼血尿于栓塞后15～48 h（平均28 h）內(nèi)消失，3～5 d尿常規(guī)示鏡下紅細胞正常。栓塞后病人主要副反應是栓塞側(cè)腰部疼痛不適、低熱、惡心、血白細胞輕度升高，對癥處理后癥狀均在3～5 d內(nèi)消失。所有患者均未出現(xiàn)胸痛、胸悶、呼吸困難等肺栓塞表現(xiàn)，也未發(fā)現(xiàn)明顯腎功能異常、腎靜脈血栓以及惡性高血壓等嚴重并發(fā)癥。出院后1月、3月，無再發(fā)血尿，腎功能正常，隨訪期內(nèi)無肉眼血尿，血壓、腎功能正常。所有病例均成功栓塞，造影示栓塞動脈遠端血供阻斷、所供應區(qū)域腎實質(zhì)染色呈楔形缺失，未見異常血管團或靜脈早顯等征象（圖4）。隨訪12～36月（平均23.4月）無肉眼血尿、慢性貧血等表現(xiàn)。

3 討論

先天性rAVM在臨床上相當少見，其發(fā)病率低于0.04%，患者以突發(fā)性、頑固性血尿為主要癥狀。先天性rAVM為胚胎時期的血管發(fā)育異常，是局部腎臟內(nèi)動、靜脈之間由迂曲擴張的異常血管網(wǎng)相連而缺乏毛細血管結(jié)構(gòu)，動脈血通過異常血管網(wǎng)直接進入靜脈。出生時由于畸形血管細小常難以發(fā)現(xiàn)，隨著生長發(fā)育或創(chuàng)傷和性激素水平的異常造成其血流動力學改變，多在中青年時發(fā)病[7]。根據(jù)病理解剖和腎動脈造影表現(xiàn)，先天性rAVM分為靜脈曲張型和動脈瘤型。靜脈曲張型相對常見，病變一般位于集合系統(tǒng)黏膜下的固有層中，病變血管常缺少彈力纖維，呈串珠狀或瘤樣擴張，易破潰入集合系統(tǒng)引起血尿。臨床上75%的靜脈曲張型rAVM首發(fā)癥狀即為大量肉眼血尿、膀胱填塞、腰痛等，高血壓較少。本組10例患者皆為靜脈曲張型rAVM，臨床表現(xiàn)為自發(fā)性、無痛性、全程肉眼血尿，不伴有腰痛、高血壓、心衰等癥狀。動脈瘤型的特點是腎內(nèi)動、靜脈之間由1支或數(shù)支較大的異常血管直接連接，動脈瘤型分流量遠較靜脈曲張型大，常導致其遠端腎組織缺血，引起腎素分泌增加，因此，動脈瘤型患者患側(cè)腎區(qū)可聞及血管雜音，多數(shù)出現(xiàn)高血壓，甚至出現(xiàn)心臟增大、心功能不全等循環(huán)系統(tǒng)的異常，但血尿較靜脈曲張型少見[8]。

經(jīng)皮超選擇性動脈栓塞創(chuàng)傷小，近期療效顯著，復發(fā)率低，又可最大程度地保留正常腎單位，具有腎功能保護率高、對患者損傷小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點[9-10]。目前常用的栓塞劑有彈簧圈、PVA、無水乙醇、異丁基-2-氰基丙烯酸酯（IBCA）、魚肝油酸鈉、明膠海綿以及可脫離球囊、帶膜支架等。對于腎動靜脈畸形或瘺栓塞的最基本的原則是選用永久性栓塞劑，有時可聯(lián)合使用。微鋼圈各種大小規(guī)格齊全，具有良好的可視性，已經(jīng)被大部分介入放射醫(yī)生所接受和應用。有人認為，PVA顆粒及無水乙醇可以較徹底栓塞毛細血管網(wǎng)，以防止側(cè)支循環(huán)形成而導致復發(fā)[3]。但此類栓塞劑在術(shù)中患者疼痛感較大，且有可能導致腎靜脈血栓及肺栓塞等情況。腎臟主要為腎動脈單一供血，周圍側(cè)支循環(huán)較少，單獨應用微鋼圈栓塞畸形血管的供血動脈，在理論上是可以徹底栓塞消除病變的。具體使用什么栓塞材料為最理想，尚無統(tǒng)一的定論，需根據(jù)病變的類型和手術(shù)者對各種栓塞材料應用的熟練程度，總的原則是能達到完全栓塞的治療效果、最大限度地保護正常腎組織且減少并發(fā)癥發(fā)生。本組患者全部采用微鋼圈超選擇栓塞，都取得了良好的臨床效果，未見到相關并發(fā)癥發(fā)生。值得一提的是，由于腎動脈變異較多，常有多支供血，有必要行腹主動脈造影先明確腎動脈數(shù)目、位置和走行，以免遺漏責任血管而耽誤治療。

中長期隨訪證明經(jīng)動脈介入治療rAVM所導致的血尿是有效的，但應強調(diào)栓塞有導致非靶區(qū)梗死的潛在風險。本組術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱、腰痛、腰酸等癥狀，均屬正常的栓塞后綜合征表現(xiàn)，未發(fā)現(xiàn)文獻所報道的肺栓塞、腎功能不全、異位栓塞、腎靜脈和下腔靜脈血栓形成等嚴重并發(fā)癥[1，4，7，11]。 本組所有患者血尿癥狀均在1～2 d內(nèi)消失，隨訪12～36月均無復發(fā)，血液檢查均未提示腎功能不全，療效確切，安全性高?？傊瑢τ趓AVM或AVF所致血尿應采用選擇性腎動脈栓塞治療，盡管存在肺動脈栓塞、腎功能不全、腎靜脈和下腔靜脈血栓形成等嚴重并發(fā)癥的風險，但如果能選擇合適的栓塞劑及栓塞方法，仍是安全有效的。

綜上所述，rAVM的血管造影檢查能夠明確該診斷，應用微鋼圈超選擇栓塞治療安全、簡單、微創(chuàng)、療效明確，對于靜脈曲張型rAVM具有良好的中遠期療效。但因本研究樣本數(shù)較小，且為回顧性研究，尚需前瞻性隨機對照研究進一步評價該方法的療效與安全性。

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